颜红兵 中国医学科学院阜外心血管病医院 冠心病中心、胸痛中心
　　您如何看待标准抗血小板治疗的低反应问题？目前有没有一些临床研究证明对于这类患者，经肝脏代谢药物确实会产生相关问题，从而影响抗血小板治疗的效果？
　　颜红兵教授：这是一个有争议的问题，不同的研究得出的结论可能是互相矛盾的，但提示我们对这类患者，在使用同类代谢途径的药物时应当注意，如果可能的话应尽量避免，比如质子泵抑制剂与氯吡格雷的联合应用。
　　关于抵抗或低反应，不同的资料有不同的认识。关于阿司匹林抵抗，有些资料统计其占20%，而在最近的文献中，许多药理学家认为不存在阿司匹林抵抗。抗栓治疗包括双联抗血小板治疗和抗凝治疗。
　　应该说，个体之间会存在差异，对同样的药物可能敏感性不同。关于低反应的说法也有争议，有人讲低反应，也有人讲抵抗。总之，在临床应用中，应该对具体患者进行具体分析。双联抗血小板治疗是标准治疗原则，但并不意味着适合所有的患者。对于某些高危的患者，可能需要三联甚至四联的抗栓、抗凝药物治疗，也可能需要更换治疗方案如换新型药物。现在的问题是怎样去识别这些患者，这点很重要。
　　目前血小板检测和基因检测并非指南推荐的必需项目，您如何评价这些检测技术，它们能起到怎样的作用？
　　颜红兵教授：例如血栓弹力图可以检测患者的抗栓治疗反应，但是并不能反映抗栓治疗的全部。在某些情况下可能有用，可以提供一些额外的信息，可以帮助分析患者的情况，但不能依靠它来决定患者的治疗方案。
　　新型抗血小板药物具有哪些优势？您认为理想的抗血小板药物是怎样的？
　　颜红兵教授：新型抗血小板药物的优势是强效、起效快速，在出血风险方面，替格瑞洛和普拉格雷相比风险较低。目前冠心病患者的治疗方式有内科、外科及介入治疗，而新药对介入治疗方式的选择比较有利。对于新药，我们追求的目标当然是“招之即来挥之即去”。其起效快、强效，而代谢也快，非常适合急诊介入时的应用。它的另外一个优势就是，其不经过肝脏代谢，在停药72小时就可以完全代谢掉。很多药物经过肝脏代谢，在与别的药物联合应用时可以对代谢产生影响，不能很好地获得疗效。虽然指南里还是强调，替格瑞洛停药5天后才可以考虑做搭桥，但原则上停药72个小时即可。当然，要具体分析是什么样的搭桥术式，是不停跳搭桥，还是体外循环的搭桥？不停跳搭桥对停药的要求更宽一些。这是替格瑞洛问世的优点。
　　除此之外，我们不仅期待它的有效性与安全性，比如死亡率的降低和出血风险的控制；还希望成本也要低，这是最理想的药物。但是很遗憾，现在能够同时达到这三点要求的药物非常稀少，因为这和药物研发的投入产出密切相关。
　　您认为临床上在何种情况下可以考虑采用新型抗血小板药物？新型抗血小板药物在开始应用到临床的过程中，怎样选择应用是最适合的？
　　颜红兵教授：新型抗血小板药物的特点是起效快、强效。相对来讲，它与氯吡格雷相比出血风险还是增加的。例如PLATO研究关于替格瑞洛的结果表明，新型抗血小板药物非搭桥相关的出血患者增加，是指非穿刺部位的出血，包括脑卒中及有出血病史的患者。因此不是所有的患者都适合新型抗血小板药物，对年龄过大、有脑卒中、TIA病史的，应该慎用。
　　目前，新型抗血小板药物需要更多的循证医学证据。我认为替格瑞洛应用于急诊的冠心病患者，在紧急进行介入治疗时使用，这是它最好的适应证。现在已经有很多研究结果证明了它的优势，之后在临床怎样应用，还需要更多的循证医学证据。
　　从另一方面来讲，是用于有血栓病变或高血栓负荷的患者。当然不是靠一个药物就能解决问题，还可以有抗凝治疗、血栓抽吸等。另外是用于发生支架血栓的患者，尤其是对各种检查证明其对氯吡格雷存在低反应的患者，我认为这些是新型抗血小板药物的适应证。新近的研究显示，替格瑞洛还有腺苷诱导的冠状动脉血流增加，这可能有利于接受急诊介入治疗的患者。

　　转自《门诊》杂志