前情提要

    Lorenzo Airale及其研究团队发表在Hypertension Research上的一项研究通过比较使用根据体表面积(BSA)或身高2的定义来测试原发性高血压人群中左心房增大（LAe）的患病率差异，发现当使用身高2指数而非BSA来定义LAe时，LAe在高血压人群中的患病率可能是BSA的两倍。

    意大利Milano- Bicocca大学的Cesare Cuspidi等对该项研究作出了精彩评论。他指出，系统性高血压（Systemic hypertension）对心脏结构和功能产生不利影响，引起广泛的改变，如心肌细胞肥大和间质纤维化，导致左心室向心重构、左心室重量增加以及收缩和舒张功能障碍。此外，大量证据表明，可通过评估直径，或经胸超声心动图更准确地评估容积的左心房扩大（LAE），它是高血压患者左心室充盈压持续升高的可靠指标。

    LA作为心脏的容积传感器，其扩张反映了心室舒张和充盈动力学的改变。左心室容积（LAV）与左心室舒张功能不全之间的密切关系导致LAV成为左心室舒张功能不全的关键诊断标准之一。

    LAE被认为是房颤未来发展的一个强有力的风险标志物，是心力衰竭住院、卒中和全因死亡的一个强有力的独立预测因子。LAE与心血管事件之间关联的机制是多因素的，可能归因于导致LA形态功能改变和LV充盈压升高的潜在病理学，以及心律失常（即心房颤动），它通常是左心室颤动的结果。

    近年来，基于新的超声心动图技术和磁共振成像的新证据进一步证实并扩大了LAE的不良预后意义。通过四腔和两腔电影心脏磁共振成像测量的LAE表明，在一个非常大的、异质性队列（共10 890例患者）中，LAE与全因死亡率有很强的独立相关性。在49个月的中位随访期内，轻度、中度和重度LAE是死亡的重要预测因子。调整临床相关协变量后，中度（HR=1.45，95%CI:1.1~1.89）和重度（HR=1.64，95%CI:1.29~2.08）而非轻度LAE仍然是全因死亡率的独立预测因子。

    通过超声心动图识别异常心脏表型(即LV肥厚和LAE)在心血管风险分层和随后的治疗决策中具有关键作用。与该技术相关的方法学方面可能会影响心脏评估的准确性，以及根据亚临床器官损伤对患者进行正确分类。事实上，定量超声心动图的准确性和精密度与多个因素有关，包括操作员经验、患者回声特征、设备技术、可靠的读取协议，以及在精确收集人体测量变量的基础上，为不同体型的患者提供适当的心脏参数标准化方法。对于后一个方面，据报道，将超声心动图参数与自我报告的而非测量的人体测量值进行指数化，可能会削弱检测LAE的能力。一项多中心意大利调查的结果显示，门诊超声心动图实验室的个体误报体重和身高导致对LAE患病率的低估4%，老年人的误判率高于年轻人和中年人。

    LAV值因性别、年龄、体型和种族而异。LAV指数化允许不同体型个体之间进行比较；然而，身体大小标准化的最佳方法仍有待讨论。美国超声心动图学会和欧洲心血管成像协会（ASE/EACVI）指南建议根据体表面积（BSA）对LAV进行指数化，因为这种方法的使用也解释了LA大小的性别差异。

    在这方面，值得一提的是，超声心动图正常参考范围（the Normal Reference Ranges for Echocardiography， NORRE）研究提供了从734名健康受试者（320名男性和414名女性）队列中获得的一组正常超声心动图值，这些受试者年龄范围广泛。研究表明，男性和女性的LA大小和体积存在显著差异，但在BSA标准化（normalization）后，各组之间的LA体积不再存在差异（男性为27.0±7.0 ml/m2，女性为27.3±7.9 ml/m2）。采用面积-长度法（the area-length method），LA体积的上限参考值（平均值±2 SD）在男性为41.9 ml/m2，女性为41.5 ml/m2。

    总的来说，这些数据支持这样一种观点，即对于LA容量，检查性别特异性诊断截止值的需求减少。Airale等人的研究为与超声心动图参数指数化方法相关的科学辩论添加了一条新信息，该方法在评估高血压介导的靶器官损害时特别关注左心房。在讨论研究结果之前，这个问题和相关主题的几个方面可能需要考虑。

    The Pressioni Monitorate e Loro Associationi (PAMELA)研究表明，LA大小在两性和整个人群中表现出接近正常的分布，这意味着对于其他几个生物变量，使用分区值来区分异常和正常是任意的。更重要的是，PAMELA研究报告了LA大小与许多因素（即年龄、性别、办公室、家庭和动态血压）和代谢变化之间的直接关系，这意味着其检测应提醒医生LAE与心血管风险因素之间的联系。

    对10 141例高血压患者进行的15项研究的荟萃分析表明，经常在治疗和未治疗的高血压患者的超声心动图中检测到LAE，总患病率约为30%。在基于总样本>80%的性别特异性分析中，发现女性LAE患病率并不显著高于男性（OR=1.23 95%CI:0.83~1.83，P=0.30）。

    在一项涉及2170例高血压患者（平均年龄62岁；53%为男性）的多中心研究中，根据所用的诊断标准，男女LAE的患病率呈现出不同的趋势。根据绝对LA直径，39.5%的男性和35.5%的女性有LAE（p=ns），而通过使用标准化为BSA的值（using the value normalized to BSA）发现了显著的相反趋势（分别为14.3% vs. 26.9%；P<0.01）。女性LA重塑更明显与一系列风险因素有关，如年龄较大、系统和脉压较高、肥胖和LVH患病率较高。

    在这项研究中，Airale等人通过使用两种不同的诊断标准来测试LAE患病率的差异：①ASE/EACVI指南认可的等长和非性别特异性标准（即LA体积>34 ml/m2），②2018年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南中使用的异速生长和性别特异性标准（即男性>18.5 ml/h2，女性>16.5 ml/h2）。

    为此，441例原发性高血压患者（平均年龄60±14岁；52%男性；26%肥胖和10%糖尿病）被纳入研究。约1/3的患者患有LVH（24%为男性，32%为女性），大多数为同心型（the concentric type）。在整个人群中，采用异速生长性别特异性指数法(allometric sex-specific indexation)而非BSA法时，LAE的患病率是前者的两倍（50.6% vs. 23.4%，P<0.001），相应的数字为男性：42.8% vs. 23.1%，女性：59.0% vs. 23.6%。根据是否存在LAE，患者进一步分为三组：（A）正常LA大小（n=218；平均年龄，55±13岁；40%女性），（B）通过异速生长指数定义的LAE（n=120；平均年龄，64±14岁，63%女性），（C）通过异速生长和等长指数化定义（allometric and isometric indexation）的LAE（n=103；平均年龄67±15岁；49%为女性）。左室肥厚的患病率逐渐增加，从A组（14%）到B组（34%）和C组（50%）。

    Airale等人的研究结果表明，BSA指数明显低估了LAE的患病率，因为在大量未经治疗和治疗的高血压患者中，超过25%的患者被归类为LA大小无异常，根据身高2指数化的标准使我们能够识别LAE，表明未识别的靶器官损害具有不良预后意义，从而将这些患者重新分类为高危个体。有趣的是，对LAE风险的低估在女性中非常普遍，从而强调使用不同性别的截止值的适当性（作为LVH诊断标准被广泛接受）。

    作者提供的支持LAE临床价值的关键论点（仅由身高2确定）依赖于其与左室重量增加、左室肥厚患病率以及舒张功能障碍损害所提示的左室重构的相关性。然而，这一论点的力度受到以下事实的限制：根据身高2诊断为LAE的患者年龄更大(+9岁)，更容易肥胖，脉压比正常LAV患者更高。事实上，这些差异(在统计分析中未进行调整)本身可能解释了这部分患者更大程度上有亚临床心脏器官损伤。这项研究的优点在于揭示了一个迄今为止一直被忽视的主题，即需要使用性别特异性诊断标准对高血压介导的器官损伤(如LAE)的基本成分进行分型。从这个角度来看，需要进行进一步的横截面和纵向研究，旨在确定①代表一般人群的大队列中，由身高2指数的LAV的正常值和②其独立预后值。