1. 我国仍然存在大量ACS患者未能（及时）接受PCI手术治疗。

 

　　2. 在我国，NSTEMI-ACS的患者都更倾向于保守治疗。

 

　　3. 依据传统观念，急诊介入手术还是主张仅处理罪犯病变血管（culprit vessel），但是是否要对非犯罪血管（non-culprit vessel）行血运重建处理，以及是否要在当次手术、住院期间择期手术、或者近期择期手术内完成血运重建依然在学界存在很大争议。非犯罪血管的病变进展仍然给ACS患者带来了巨大的隐患。

 

　　下面我们就具体看看这三点不足之处。

 

　　1、我国仍然存在大量未能（及时）接受PCI手术治疗的ACS患者

 

　　根据CCC-ACS项目的统计结果，我国仍有大约40%~60%的ACS患者未接受PCI手术治疗[1]，而未接受手术治疗的ACS患者其院内死亡风险是手术治疗的4倍[2]。患者未接受手术治疗的原因，集中在患者本人或家属拒绝植入支架，当地医院没有开展PCI手术，存在手术禁忌症等[3]。当然，在当今新型冠状病毒肆虐的疫情新形势下，也主张就近治疗为主，溶栓优先的原则，这些都是患者未进行PCI手术的重要原因。

 

　　2、在我国，NSTEMI-ACS的患者都更倾向于保守治疗

 

　　临床上，目前不论是医生还是患者，对于NSTEMI-ACS的患者更偏向于进行保守治疗，而这类病人往往合并多支病变、钙化病变和甚至复杂慢性闭塞性病变。根据美国US ACTION注册研究结果显示，STEMI和NSTEMI的两年心血管事件和死亡的复合终点事件的发生率分别为21.9%和27.9%，两者统计学差异显著[4]。而来自于亚洲的EPICOR Asia研究结果则显示，STEMI和NSTEMI的两年心血管事件发生率分别为19%和24%，也达到了统计学差异[5]。因此可见，NSTEMI患者的预后要显著高于STEMI患者，对这部分患者采用保守药物治疗可能是多种因素的结果，但是必须强化药物治疗策略。

 

　　3、依据传统观念，急诊介入手术还是主张仅处理罪犯病变血管

 

　　目前，我国大多数中心的治疗策略仍然是急诊手术处理犯罪血管，之后于住院期间择期或者出院后1月左右择期入院再处理其他血管。该策略早期具有较强的循证医学证据，也得到了多国指南的推荐。然而，很多患者因为在急诊手术后自我症状好转，很容易会选择拒绝在住院期间再次手术，或者拒绝再次择期入院手术。因此，有许多ACS的患者实际存在非犯罪血管的严重病变却得不到合理开通。近年来，国际上针对急诊手术是否完全血运重建还是仅处理犯罪血管，有较多争论。国际上有四项比较大型的RCT研究致力于探讨STEMI患者完全血运重建的策略，分别为PRAMI、Culprit、DANAMI-3-PRIMULTI和Compare-Acute，这四项研究均推荐在急诊手术、本次入院期间内或者择期再入院进行完全的血运重建，其再次介入手术风险要显著低于仅处理犯罪血管的策略 [6-9]。因此目前，也仅主要主张对于没有心源性休克的STEMI患者，在本次住院期间完成完全的血运重建，降低患者非犯罪血管未来的介入风险。

 

 

　　强化药物治疗，特别是强化降脂！

 

　　无论面对以上哪一种治疗不足，是未进行PCI手术，还是未治疗NSTEMI-ACS，或者是未处理非罪犯血管，降脂治疗都是重中之重的应对策略！因为，形成动脉粥样硬化的重要病理基础就是胆固醇理论。当血液中LDL水平升高时，产生过量ox-LDL，诱导产生各种细胞因子、炎性介质、生物酶等，最终促使大量泡沫细胞形成。泡沫细胞死亡形成脂池，最终发展为动脉粥样硬化。因此，兼顾罪犯病变血管和非罪犯病变血管的治疗基础是抗动脉粥样硬化[10]！

 

图1. 动脉粥样硬化的形成过程

 

　　抗动脉粥样硬化治疗包括降脂、抗炎、抗氧化、保护内皮等，其中，降脂治疗因为强大的循证证据而普遍被临床医生认可。既往的多项流行病学研究发现，LDL-C水平与冠心病（CHD）的发病率密切相关。2016年，发表于JAMA上的一项荟萃分析显示，LDL-C每降低1.0 mmol/L显著降低主要血管事件风险23%[11]。在ACS一级、二级预防的相关研究中，为能进一步降低主要冠心病事件，探索LDL-C的获益临界值，其中有研究揭示LDL-C水平降至60 mg/dl以下仍可明显降低主要终点事件[12]。

 

图2. 降低LDL-C与不同治疗干预之间降低心血管风险的关系（降脂治疗相关研究）

 

图3. LDL-C水平与心血管事件5年发生率的相关性（一级预防研究、二级预防研究）

 

　　与此同时各个指南亦更新了LDL-C靶目标，且强调ACS患者应重视强化降脂治疗，并推荐尽早启动。2019 ESC/EAS血脂异常指南推荐ACS等极高危患者LDL-C目标值应达降幅≥50%，且<1.4 mmol/L（55 mg/dl）。对于ACS患者，最大耐受剂量他汀治疗4~6周LDL-C水平仍未达标患者，建议联用依折麦布；最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗4~6周LDL-C水平仍未达标患者，建议联用PCSK9抑制剂(Ⅰ，B）[13]；2019 CCEP中国胆固醇教育计划专家建议近期ACS等超高危患者要求LDL-C<1.4 mmol/L，对于LDL-C基线值较高的患者可直接启动他汀类药物与依折麦布联合治疗；如果使用他汀类药物联合依折麦布治疗LDL-C仍≥1.4 mmol/L，建议加用PCSK9抑制剂。如果预估他汀类药物加用依折麦布不能使患者达标，也可直接启动他汀类药物与PCSK9抑制剂联合治疗[14]。

 

表. 2019ESC血脂管理异常指南降脂药物治疗推荐

 

　　指南提出更低的LDL-C靶目标，意味着我们需要树立强化降脂观念、更为严格的管理患者血脂水平。于2019年12月在中国NMPA获批的阿利西尤单抗在ODYSSEY OUTCOMES研究中显著降低近期ACS患者心血管事件，降低MACE风险15%；并与全因死亡下降15%相关[15]。阿利西尤单抗等新型降脂药的出现，或许为我们加强ACS患者院内院外的血脂管理，以改善未满足临床需求提供了更有力的武器。

 

　　【参考文献】

 

　　1. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Jun;10(6). pii: e004750.

　　2. Sugiyama T， et al. J Am Heart Assoc 2015; 4(3):e001445.

　　3. Huo Y， et al. Int J Cardiol 2015; 183:63-75.

　　4. Vora AN， et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016 Sep;9(5)_513-221

　　5. Yong Huo， et al. JACC. 2015; 65:30

　　6. N Engl J Med 2013;369:1115–1123.

　　7. J Am Coll Cardiol 2015;65:963–972.

　　8. Lancet 2015;386:665–671.

　　9. N Engl J Med 2017;376:1234–1244.

　　10. Ross R. N Engl J Med. 1999;340(2):115-26.

　　11. Silverman MG， Ference BA， Im K， et al. JAMA. 2016，27316(12)1289-97.

　　12. Ference BA， Ginsberg HN， Graham I， et al. Eur Heart J. 2017;38(32):2459-2472.

　　13. Francois Mach， et al. European Heart Journal. 2019;00，1-78.

　　14. 中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）【J】.中华内科杂志，2020，59(1):18-22.

　　15. Schwartz GG， et al. Am Heart J 2014;168:682-689.e1.

 

　　专家简介

 

 

　　张毅 MD， PhD， FACC，FESC留法医学博士，上海市第十人民医院心脏中心 副主任医师；同济大学副教授、博士研究生导师；中华医学会心血管病分会创新与转化学组 全国委员；中华医学会内科学分会临床循证医学学组 全国委员；上海医学会心血管病分会高血压学组 副组长；同济大学临床流行病学与循证医学研究所 副所长；中国心血管医生创新俱乐部 执行委员；上海市拳击协会 理事。在心血管预防和预警领域已发表SCI文章64篇，其中第一作者或通讯作者SCI论文43篇，总影响因子为143.8分，总被引535次。一篇论文曾获美国AHA Hypertension杂志年度最佳临床型论文奖，单篇被引149次。主持国家自然科学基金青年项目1项，面上项目1项，上海市卫计委优青项目1项。曾获同济大学首届十佳医务青年；东方心脏病学会东方新星提名奖；上海市卫生系统“新优青”。曾获上海市医学科技奖三等奖，中华医学科技进步二等奖。现任美国心脏病协会委员(FACC)，欧洲心脏病协会委员（FESC），欧洲高血压协会（ESH）委员，国际高血压学会（ISH）委员，任Hypertension等杂志的审稿人。目前申请/获得国家发明专利15项，实用新型专利10项，软件著作权证书5项。