2019年3月15日，在19位国际心血管领域专家的共同努力下《东亚ACS或行PCI患者抗血小板治疗共识声明（2018年版）》（简称新共识）在Science Bulletin期刊正式发表！新共识由亚洲心脏病协会组织，在2014版基础上，历经2年时间，召开多场国际专家研讨会，修改完成。新共识对东亚ACS或行PCI患者的治疗提出新建议，本刊特邀“东亚悖论”提出者韩国国立庆尚昌原大学医院Young-Hoon Jeong教授解读指南对临床的指导意义，并对相关问题进行深入探讨。

 

韩国国立庆尚昌原大学医院 Young-Hoon Jeong教授

　　

　　新共识对临床医生的意义是什么？它是否将改变医生选择抗血小板治疗的方式？

 

　　Young-Hoon Jeong教授：这个问题非常好，“东亚悖论”是我在2012年提出，至今已有7年。当时我对东亚和西方人群的缺血和出血情况差异非常感兴趣，现在我们有更多数据，在新共识中，确定了东亚人群与西方人群相比三种不同情况：东亚人群缺血事件风险较低；出血风险较高，尤其是出血性卒中和胃肠道出血；东亚人群对心血管药物的反应不同，包括P2Y12抑制剂。所以，医生在选择抗血小板药物时需更加谨慎，使用有效的P2Y12抑制剂，同时必须关注出血风险。

　　P2Y12抑制剂应用于预防血栓栓塞性疾病，但与西方人群相比，东亚人群需使用更低剂量。另外，双联抗血小板治疗（DAPT）的持续时间，与西方人群相比应缩短。

　　

　　韩国医生在抗血小板治疗时会考虑哪些因素？

 

　　Young-Hoon Jeong教授：一般我们将患者分为两组：稳定型心绞痛患者和心肌梗死（MI）患者。对稳定型心绞痛患者，坚持使用简单的治疗方案，阿司匹林/氯吡格雷联合治疗6个月是不错的选择。与稳定型心绞痛患者相比，MI患者发生血栓事件的风险更高，因此，我认为需使用新型P2Y12抑制剂短程治疗（1~3个月）。治疗时应平衡临床获益与风险，特别是东亚人群。正如上述提到的东亚人群出血风险更大，需调整标准DAPT策略。在韩国，我们根据欧洲和美国人群调整了指南，中国，泰国和其他亚洲国家也是如此。韩国指南建议MI患者使用替格瑞洛长达1年，但实际很难维持1年。韩国国家数据显示，替格瑞洛在1年内的维持率为40%~50％，普拉格雷略高于60％，这表明很多患者在治疗过程中因出血或其他问题停用新型P2Y12抑制剂。然而，我认为维持1年DAPT非常重要，尤其是MI患者。如有必要，改用氯吡格雷是合理选择。

 

　　韩国国家数据显示，大约90％接受阿司匹林/氯吡格雷治疗的患者可维持该方案长达1年，且阿司匹林/氯吡格雷的依从性更好，因此，为预防MI患者缺血事件发生，需从新型P2Y12抑制剂转换为氯吡格雷维持。对稳定型心绞痛患者，6个月后阿司匹林单药是一种选择。SMART-CHOICE试验数据显示，3个月DAPT后P2Y12抑制剂单药治疗在降低主要终点不良心脑血管事件（MACCE）方面不劣于12个月DAPT，且显著减少出血风险。因此，稳定型心绞痛患者PCI术后DAPT治疗6个月后，可改用氯吡格雷单药长期维持治疗。

 

　　亚洲患者情况略有不同，需使用新型P2Y12抑制剂如普拉格雷维持DAPT长达1年，但替格瑞洛可能不是东亚患者的最佳选择。在我治疗的患者中常使用较低剂量新型P2Y12抑制剂或使用氯吡格雷联合阿司匹林维持1年，而1年后，要如何治疗尚不统一。在韩国，我们使用很多包括氯吡格雷的DAPT方案，且存在独特的临床实践情况。因1年后，国家可报销阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，所以，大多使用氯吡格雷。在行复杂PCI 1年后，若患者较年轻，吸烟，或血脂水平很高，通常使用氯吡格雷联合阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。

 

　　临床实践中，每位患者都有不同的缺血和出血风险，需综合评估，为患者选择最佳抗血小板治疗药物。如果患者缺血风险较高（如糖尿病，高血压，血脂异常），即使1年后，也可使用新型P2Y12抑制剂。如果患者>75岁，有多种出血风险（如胃肠道，皮肤），则应将新型P2Y12抑制剂治疗减至3个月，随后服用阿司匹林，并在1年后检查患者的缺血和出血风险。欧洲和美国专家在其指南中定义了高出血风险组，包括贫血，血小板减少，年龄较大和新近出血患者。这部分患者，治疗中需更加谨慎。对亚洲患者，减少替格瑞洛和普拉格雷剂量将有助于降低出血风险。未来，还需在这方面开展更多研究以支持临床实践。

　　

 

　　1、P2Y12抑制剂在东亚人群中的应用

 

　　◆ 对东亚择期PCI或ACS（稳定期）患者，氯吡格雷联合阿司匹林是合理的DAPT选择；

 

　　◆ 东亚ACS患者应用标准剂量强效P2Y12受体抑制剂时需注意其出血风险（如：卒中史、高龄、低体重，及滋扰性出血复发）。

 

　　2、强效P2Y12抑制剂减量方案在东亚人群中的应用

 

　　◆ 进行风险-获益评估后，可考虑在东亚ACS或PCI患者中应用强效P2Y12受体抑制剂（尤其是普拉格雷）减量方案。

 

　　3、不同P2Y12抑制剂间的转换策略

 

　　◆ 对东亚ACS患者，若对强效P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷）不耐受（出血或呼吸困难）而必须停药，可考虑转换为氯吡格雷（包括负荷剂量）治疗。

 

　　4、东亚人群中基因型或表型指导的抗血小板治疗

 

　　◆ 不推荐东亚患者进行常规基因检测或血小板功能检测指导抗血小板治疗，但缺血或出血风险高的患者可考虑进行检测。

 

　　5、胃肠道出血的预防

 

　　◆ 具有胃肠道出血史或胃肠道出血风险增加的东亚患者接受DAPT治疗时应联用质子泵抑制剂（PPI）；

 

　　◆ 胃肠道出血风险低的东亚患者抗血小板治疗期间也可考虑应用抗溃疡药（PPI或H2RA）。

 

　　6、东亚人群的DAPT时长

 

　　◆ 建议东亚稳定冠状动脉疾病（CAD）患者置入药物洗脱支架（DES）后进行6个月的DAPT治疗；

 

　　◆ 东亚ACS患者冠状动脉支架置入后进行12个月的DAPT治疗合理，对高危患者（如：心肌梗死史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病、复杂干预或生物可吸收支架BVS置入），延长DAPT至12个月以上可预防复发性缺血事件；

 

　　◆ 对出血风险高或不耐受长期DAPT的患者，可考虑缩短DAPT时长。