第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI2018）的动脉粥样硬化分论坛上，吉林大学第二医院刘斌教授、上海长征医院梁春教授和中国人民解放军总医院金琴花教授就动脉粥样硬化斑块进展过程中的问题展开讨论。三位专家从事冠状动脉粥样硬化领域基础研究及临床工作多年，具有丰富的介入治疗经验。
编者按：第十五届心脏影像及心脏干预大会（CICI2018）的动脉粥样硬化分论坛上，吉林大学第二医院刘斌教授、上海长征医院梁春教授和中国人民解放军总医院金琴花教授就动脉粥样硬化斑块进展过程中的问题展开讨论。三位专家从事冠状动脉粥样硬化领域基础研究及临床工作多年，具有丰富的介入治疗经验。《国际循环》对讨论内容进行整理，以飨读者。
刘斌教授 梁春教授 金琴花教授
动脉粥样硬化斑块的影像学诊断技术
刘斌教授：关于动脉粥样硬化产生的机制，一直是临床关注的重点内容之一。作为临床医生，尤其从事介入治疗的医生，更关心斑块本身的稳定性。例如，常常有进行冠状动脉支架手术的患者，在要进行支架部位存在狭窄的现象，在术后6个月左右的随访造影时经常发现，支架部位本不严重的病变进展为严重狭窄，造成这种临床进展的原因就与斑块稳定性相关。
此前，没有较好的手段进行斑块稳定性评估时，只能采取临床解剖的形式。现在，随腔内影像学技术的不断发展，包括血管内超声、OCT技术等，我们已掌握有效评估斑块稳定性的工具。以OCT技术为例，OCT的分辨率很高，在10 μm左右，因此能够非常清晰的表现出斑块纤维帽的厚薄以及斑块的成分，这都有助于临床医生判断斑块的稳定性。
首先，纤维帽的厚度是斑块稳定性的重要决定因素之一。此前，大量临床研究已证实，纤维帽厚度在60 μm以下时，斑块极易破裂。因此，在判断斑块稳定性时，应首先对患者进行OCT，检查其斑块纤维帽的厚薄，纤维帽越厚、纤维组织比例越高，即纤维性斑块，则斑块越稳定、不易破裂。
其次，斑块的成分也是决定稳定性的因素。若斑块脂质比例较高、有大量的脂质池存在，再出现较薄的纤维帽，即使斑块完整，其破裂危险也非常大。
第三，巨噬细胞浸润也与斑块稳定性密切相关。巨噬细胞的大小通常在100 μm左右。因此，OCT上也能清晰反映巨噬细胞的分布情况。如果OCT的结果显示，斑块周围巨噬细胞的分布非常密集，这个斑块也是不稳定的。
第四，如果腔内OCT评估结果显示，斑块自身存在斑块侵蚀、已出现破裂，或是出现多发性结节性斑块，都说明斑块稳定性较差。
梁春教授：不稳定斑块，本身就是包含了前瞻性和预测性的概念。对于不稳定斑块影像学的鉴别和诊断，从临床角度出发，是希望能得到一种可通过轮廓清晰识别出不稳定斑块的临床鉴别手段。除了较薄纤维帽、较大脂核以外，易损的斑块还具有正性血管重构、炎症反应明显、滋养血管丰富等特征。但对于不稳定斑块或易损斑块的识别不能仅通过上述表面特征下定论，而要从本质属性出发。不稳定斑块中，炎症反应非常活跃，其相关的生物标志物水平也就成为鉴别的重要依据。目前，影像学技术与生物标志物识别技术相结合，例如SPIO等，这丰富了单纯通过影像学技术从解剖角度对易损斑块的认识。
金琴花教授：关于脉粥样硬化进展过程的研究已持续很长时间，关于其中某些机制也一直处于探讨中。对于斑块的进展，我认为既存在缓慢的一面，也存在快速的一面。有些临床患者反映，自己左边的血管进行介入治疗后，仍会出现胸痛甚至心肌梗死的情况，此时的造影结果显示右侧血管堵塞。但基线的造影结果显示，当时右侧血管的病变非常轻微，即介入治疗后，原本轻微病变的地方发生急性病变。这种缓慢进展与急性进展的出现，提示斑块进展的过程中可能存在不同的机制。对于冠心病进展过程，我认为与斑块的稳定性密切相关。
血管内超声或冠脉造影技术对斑块稳定性的识别要点
刘斌教授：有经验的临床医生确实能通过冠脉造影的结果就判断出患者的斑块稳定性水平。例如，通过冠脉造影最易识别的就是血栓样病变，这类斑块中通常存在毛玻璃样改变，提示斑块即将破裂。此外，患者的狭窄程度越严重，狭窄处的斑块所含脂质成分就越多。正如此前的教科书中明确提到，60%以上的心肌梗死病例发生于血管狭窄至50%以上的患者中，但这个结论受当时条件所限有一定的局限性。
OCT能够反映斑块的病理学特点。近期的研究结果显示，斑块破裂好发于狭窄程度严重的患者中。进行血栓抽吸后，造影结果显示血管狭窄程度超过75%的患者中，70%以上的心肌梗死病例是由斑块破裂造成的。因此，单纯通过冠脉造影结果判断斑块稳定性时，临床医生应该把握这样一个思想，即血管狭窄程度较高的患者，其斑块稳定性较差。
通过血管内超声技术判断斑块稳定性程度，依据也很明确，但超声的敏感性低于OCT。例如，在判断纤维帽的厚度时，超声结果并不理想。但如果斑块破裂，或已经出现血栓的患者，血管内超声可以识别，但仍存在识别率不高的情况。
梁春教授：目前，临床也常用CTA对动脉粥样硬化斑块进行检查，不稳定斑块通常会出现餐巾环特征，这也可以为临床医生提供判断斑块稳定性的解剖学依据。
金琴花教授：CTA也是临床常用手段之一，除餐巾环征以外，点状钙化、正性血管重构等都提示斑块稳定性较差，但分辨率最高的仍然是OCT。动脉粥样硬化斑块进展过程中，除了体积增加、管腔面积缩小，斑块表面纤维帽变薄也可以视作进展的指标。从进展机制上来讲，患者血脂水平是研究重点之一，临床治疗方法也很多。
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