编者按：中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018（CSA&TISC）已于2018年6月29日在北京国家会议中心召开。2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南的发布是今年开年卒中界的头等大事，这是继2013年完整版及2015年修订版发布后的最新完整版，尽管之后新指南一波三折，但是作为全球缺血性卒中管理指南的风向标，未经删减的新指南将对缺血性卒中他汀治疗策略有怎样的启示呢？《国际循环》特邀首都医科大学宣武医院宋海庆副主任医师就此问题进行阐述。
缺血性卒中患者启动他汀治疗前无需进行胆固醇水平检测
在具体谈到他汀治疗推荐之前，先关注一下新指南对于二级预防辅助检查理念的转变。对于二级预防辅助检查，新指南发生了明显转变：更加注重成本获益，即只有当实验室检验可导致改善预后的治疗方式发生改变时，此检验才具有成本效益，才有必要去做，否则，不用作为常规检查项目。
新指南将此标准应用于卒中患者的二级预防中，“不推荐对所有尚未进行高强度他汀治疗的动脉粥样硬化性缺血性卒中患者常规进行血胆固醇水平检测”。也就是说对于急性缺血性卒中患者，无论血胆固醇水平如何，均可启动他汀治疗，无需将血胆固醇水平作为判定是否启动他汀治疗的指标。
急性缺血性卒中患者早期启动高强度他汀治疗是获益根本
新指南关于他汀的推荐意见汇总如下：
由上表我们可以看出，新指南他汀治疗理念的更新主要体现在以下两点：
1、强调早期启动的理念
对于急性缺血性卒中患者，若发病前已服用他汀，发病后该如何服用？新指南与2013版指南的推荐意见相同，即继续接受他汀治疗。但是，对于发病前未服用他汀的患者，何时启动他汀治疗呢？新指南首次明确指出：对于适合他汀治疗的急性缺血性卒中患者，院内及时启动他汀治疗是合理的。
那么，早期启动他汀到底应该在卒中发病后多久启动呢？让我们从临床研究中寻找答案。一项回顾性多中心分析发现，首次给予他汀治疗延误时间越长，患者生存率越低，住院期间神经功能恶化比例越高。用形象的数据来说话，每延迟8小时启动他汀治疗，患者生存率下降6%，NIHSS评分恶化4分以上者增加16%。另一项回顾性队列研究结果显示，与第2天和第3天或以上接受他汀治疗的患者相比，入院后第1天就启动他汀治疗的死亡风险更低。由此可以看出，急性缺血性卒中，越早使用他汀治疗，患者获益越显著！
2、强调强化的理念
2013年指南仅把他汀作为神经保护剂进行推荐，而2018新指南则指出：对于缺血性卒中患者，年龄≤75岁且无他汀治疗禁忌证的患者，均应尽早启动或继续高强度他汀作为一线治疗，并对此进行了最高级别的I级推荐。从中可以看出，新指南已经不再局限于他汀的神经保护剂范畴，而是将高强度他汀作为从急性期延续到二级预防的重要治疗措施。
从指南回归临床研究，对于急性期的患者，一项纳入7项随机对照研究的荟萃分析指出，与安慰剂相比，高强度他汀显著降低缺血性卒中患者院内（即发病7天时）NIHSS评分；对于二级预防的患者，SPARCL研究是迄今为止该领域唯一一项临床终点的随机对照研究，结果显示：高强度阿托伐他汀可使卒中复发风险显著降低16%，主要冠状动脉事件显著降低35%，任何冠状动脉事件显著降低42%。总之，无论是急性期，还是二级预防，高强度他汀都能使缺血性卒中患者显著获益。
那么，低强度他汀是否也能为缺血性卒中患者带来获益呢？让我们把目光转向另一项卒中二级预防研究，J-STARS研究为日本多中心、随机、开放标签、盲终点平行研究，实际入组1578例，随机分为普伐他汀10 mg组和安慰剂组，随访4.9年，结果却显示，两组卒中/TIA发生率无差异。对此结果，专家认为他汀剂量过低，甚至低于以前研究用的标准剂量普伐他汀40 mg（日本批准的标准剂量是普伐他汀10 mg），这可能是研究出现阴性结果的一个重要原因。
综上所述，2018新指南和大型循证证据均表明：缺血性卒中患者需尽早启动高强度他汀治疗，再次巩固了早期启动高强度他汀在缺血性卒中患者的一线治疗地位。那么，早期启动高强度他汀治疗的安全性如何呢？
缺血性卒中患者早期启动高强度他汀治疗具有良好安全性
一项探讨高强度他汀对急性缺血性卒中临床预后影响的荟萃分析显示，高强度他汀组和对照组在脑出血方面无差异，这表明，高强度他汀治疗不会增加急性缺血性卒中患者脑出血风险，从而为早期启动高强度他汀治疗上了保险。
小结
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南的发布，对临床实践具有重要的参考价值：在辅助检查方面，新指南不再把血胆固醇水平作为启动他汀治疗的必要指标；在他汀治疗理念方面，早期、强化是新指南他汀治疗强调的理念。临床医生应加强新指南的学习，进一步巩固他汀治疗新理念，并将其应用到临床实践中，使患者在规范的他汀治疗中更早、更多地获益。
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