近日，美国心脏病学学会年会（ACC 2018）上重磅发布的SECURE-PCI研究表明，对于急性冠状动脉综合征（ACS），在急性期及早强化他汀治疗且长期维持可减少患者主要心血管事件（MACE）的发生。就此我们采访了西安交通大学第一附属医院心内科袁祖贻教授，请袁教授为大家详细介绍该研究的内容及意义。

 

　　西安交通大学第一附属医院  袁祖贻教授

 

　　PCI围手术期两剂负荷阿托伐他汀进一步降低MACE事件

 

　　国内外ACS相关指南一致推荐：ACS患者应早期进行强化他汀治疗。这是基于众多循证研究一致证实强化他汀可进一步降低ACS患者的心血管事件的基础之上，因此，ACS患者需强化他汀治疗已达成共识。而PCI围术期给予负荷剂量阿托伐他汀是否能够带来进一步获益，是目前争论的热点。既往ARMYDA-ACS系列研究获得阳性结果，但随后一些小样本研究，包括我国的几个类似研究，呈阴性结果。因此，围术期负荷剂量的获益还存在一些争议，而SECURE-PCI研究结果非常好地解决了这些争议。

 

　　SECURE-PCI两组人群均接受阿托伐他汀40 mg的基础治疗。其中负荷剂量组在接受PCI治疗前及术后24小时给予负荷剂量阿托伐他汀80 mg。该研究比较两组30天MACE事件，MACE事件包括治疗30天后全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、任意一种血运重建（搭桥或PCI）的复合心血管事件终点。研究中原来设计4191例ACS患者均做PIC治疗，但真实情况是其中2710例（64.7%）患者接受PCI治疗，333例（8%）患者接受搭桥治疗，1144例（27.3%）患者接受药物保守治疗。可看到只有2/3的患者进行PCI治疗，另外1/3的患者没有按照之前的预想完成PCI。而对进行PCI的亚组分析显示，负荷剂量组MACE事件为6.0%，对照组为8.2%，HR为0.72，应用负荷剂量他汀相对风险降低28%，得到阳性结果。其中接受PCI治疗的STEMI患者MACE事件降低46%（HR=0.54，P=0.01）。从SECURE-PCI研究背景及目的来看，可以认为达成研究的目标，即PCI围术期负荷剂量阿托伐他汀能降低实施PCI治疗的ACS患者的30天终点事件。

 

　　高强度阿托伐他汀的临床获益与降脂外效应密切相关

 

　　高强度他汀带来的获益与降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）密切相关。但临床发现他汀类药物并不是一个简单的仅降低胆固醇的药物。这主要体现在两个方面：① 基础研究发现，他汀除降低LDL-C外，还有不能单纯用降低LDL-C解释的额外获益机制；② 一些研究如MIRACL，使用高强度阿托伐他汀治疗16周即可带来获益，这种获益显然不能用胆固醇理论解释，因为通过降低胆固醇逆转动脉粥样斑块需很长时间，一般来说认为这种逆转斑块或是稳定斑块的作用至少需要六个月以上。

 

　　他汀的降脂外效应，包括抗炎、保护内皮、抗血小板等。CANTOS研究中第一次证实抗炎治疗能延缓动脉粥样硬化进展，降低心血管事件。从这个角度看，推测他汀获益很可能有一部分源自他汀的抗炎作用。PCI手术本身是一个机械性损伤后的炎症修复过程，在这个过程中强化他汀的抗炎作用是他汀短时间起保护作用的重要机制。

 

　　规范我国ACS患者强化阿托伐他汀管理

 

　　ACS-PCI围术期负荷阿托伐他汀治疗越早越好。ACS属于极高危中的极高危。国内外权威指南一致推荐ACS患者需进行强化他汀治疗。强化他汀的启动时间简单归纳为：越早越好。ACS患者发病就应给予强化他汀治疗。ACS强化他汀治疗应同抗凝治疗，确诊发病后应立即给药，且可给予负荷剂量阿托伐他汀。

 

　　阿托伐他汀40 mg常规剂量适合中国人群。SECURE-PCI研究中阿托伐他汀的常规治疗为40 mg/d，这个剂量特别适合中国人，前期我国很多研究包括首都医科大学宣武医院的CLEAN研究，也是常规对ACS行PCI手术患者给予阿托伐他汀40 mg/d治疗，有效性和安全性都得到了肯定。既往由霍勇主任和葛均波院士牵头开展的国内类似研究，也证实了阿托伐他汀40 mg在我国人群中的安全性。

 

　　规范ACS-PCI围术期他汀管理，ACS指南应借鉴SECURE-PCI研究结果。从SECURE-PCI研究结果看，在PCI术前给两次负荷剂量阿托伐他汀是有益的，而且增加负荷剂量他汀治疗并不增加副作用。以后我国在修订ACS专家共识或指南时，应强调对于计划做PCI的ACS患者，标准治疗流程应该增加负荷剂量阿托伐他汀，即在阿托伐他汀40 mg/d基础上，PCI术前/术后分别给予阿托伐他汀80 mg。