分叉病变——介入治疗的难点

分叉病变是介入治疗的难点，临床实践中伴有明显侧支的分叉病变比例可达15%~20%。分叉病变介入治疗的难点在于造影很难清晰显示分叉解剖形态，需个体化治疗，考虑分支长度和直径（供血范围）、斑块负荷（狭窄程度）及分布（分叉分型）、分支与主支的角度和介入治疗时解剖结构的变化（血管角度变化和嵴移位），需结合患者情况（症状、合并症和心功能等）选择适当的策略，使患者预后最佳。

KBI对于双支架术是必需的，但在单支架术中的应用地位仍有争议。KBI有利有弊，其优势在于能保证边支通畅，避免置入主支支架后边支闭塞；有助于改善分支局部结构（改善分支开口支架结构、减轻分支口部狭窄）；有助于改善主支局部结构（促进对侧主支支架贴壁，扩张近端支架，改善即刻支架内面积和对称性）。其局限性或劣势，可能导致主支支架近端贴壁不良、椭圆变形、过度扩张，可增加分支开口夹层风险，近端rewire可能造成支架挤压变形，增加操作的复杂性和支出。目前，KBI在单支架术中的应用地位仍存争议。鉴于边支单纯球囊扩张导致主支支架变形，故不推荐。

理论上，KBI可保持分叉形态、扩张主支、改善支架钢梁和扩大分支开口直径，但实际常规KBI使操作更复杂，增加分支夹层撕裂风险，导丝重置失误还导致支架损毁。这些均会抵消其临床获益。因此，仅建议在分支血流受限（TIMI<3级）时考虑KBI。鉴于KBI可导致主支支架变形，带来临床害处，故最佳方法是KBI后行POT。POT对重置导丝具有协助作用，有利于主支支架贴壁、避免导丝从支架外进入分支，利于导丝从远端网孔进入分支，可增大支架网孔、便于重置导丝。COBIS II多中心分叉病变注册研究表明，关于行单支架术的分叉病变患者，POT可明显降低主要不良心血管事件及靶病变失败的发生风险，并改善生存率。因此，对于行单支架术的分叉病变患者，POT是KBI的补充。

POT的重要性在于其能促使主支支架贴壁良好，改善主支支架及血管变形、降低椭圆率指数，提高分支Rewire成功率。临床实践中，无论分叉病变患者选择何种治疗策略，POT均应作为其介入治疗的标准步骤之一。