编者按：在急性失代偿性心力衰竭（ADHF）治疗中，利尿剂的正确使用是临床医生关切的问题。维持血压和组织灌注的同时降低肺毛细血管楔压（PCWP）、减轻肺水肿和增加心排量，利尿剂的使用起着举足轻重的作用。针对相关问题，《国际循环》特约印度心脏病学学会主任委员 AMMAL教授论述ADHF的利尿治疗方法。

　　印度心脏病学学会主任委员 AMMAL教授，AHA/ACC心力衰竭学会专家委员，在国际心力衰竭研究领域享有盛誉。

　　剂量，剂量，关键还是剂量！

　　ADHF患者的主要治疗目标是积极减轻肺淤血，从而使其感觉更好并更快出院。而实现这一目标的最佳方法则是静脉应用大剂量袢利尿剂，相当于既往口服剂量的2.5倍剂量。这是利尿剂优化策略评价试验（DOSE）带给我们的重要经验。DOSE试验是一项前瞻性双盲随机试验，为临床医生提供了有关如何减轻ADHF患者肺淤血的最佳数据。该研究由美国心脏、肺及血液研究所（ National Heart， Lung， and Blood Institute， NHLBI）心力衰竭临床研究网络组织开展。

　　DOSE试验显示，利尿剂持续静脉输注或每12小时推注一次对研究结果并无影响，最重要的是坚持大剂量策略。已经证实与患者既往口服剂量相当的小剂量治疗相比，大剂量利尿剂治疗是安全的，并可更快地减轻肺淤血，表现为可在应用72小时后更大程度地缓解呼吸困难、更显著地减重及促进体液流失，并更显著地降低血清脑钠肽的水平。

　　只要利尿剂的应用剂量充足，其给药途径可能并不重要

　　只要利尿剂的应用剂量充足，其给药途径可能并不重要。我会考虑应用大剂量利尿剂，因为能更有效地减轻肺淤血，并有可能缩短住院时间。ADHF患者中，有效减轻肺淤血与血肌酐水平增加所反映的肾功能恶化之间存在此消彼长的平衡关系（trade-off）在DOSE试验中，短暂的肾功能恶化更多见于大剂量策略治疗时，但其对随访60天时的临床结局并无影响这一发现与意大利一项最要研究的结果相一致。后者显示，单纯肾功能恶化与死亡或ADHF再住院风险增加以及肾功能恶化及持续肺淤血的患者所出现的问题并无独立相关性。

　　肺淤血加重是导致心力衰竭住院的最常见原因。出院时仍存在肺淤血的患者在随后6个月内的死亡及再住院风险会显著增加。目前，治疗的局限性在于即使有临床专家对其进行治疗，仍有相当大的一部分患者在出院时存在明显的临床肺淤血。例如，一项由NHLBI心力衰竭临床研究网络中的医生开展的ADHF相关研究中，对近500例患者的回顾性分析发现，仅52%的患者出院时无肺淤血。

　　除了积极应用袢利尿剂治疗，还有哪些措施能实现让患者出院时充盈压恢复正常？

　　从有关该问题的大量研究来看，目前，还没有太多方法。与该做些什么相比，现有数据更多的是告诉我们不能做些什么。例如，虽然我们常对ADHF住院患者进行积极的钠及液体限制，但这种临床实践中的作用只是基于这样做可更便于利尿剂发挥作用，并无循证依据。实际上，一项以盲终点进行评估的随机临床试验发现，住院期间饮食中每天钠及液体摄入量分别限制在最大800 mg及800ml对减重及临床肺淤血评分并无影响。其真正的作用只是让患者感到口渴。可能对有些患者而言，限制钠及液体摄入是非常重要的。但是，一般来说，常规进行严格的限制对患者而言可能弊大于利。

　　曾经非常有希望替代利尿剂治疗ADHF但最终失望的治疗药物或措施都令人印象深刻。这些药物或措施包括米力农、托伐普坦、奈西立肽、左西孟旦、替唑生坦、小剂量多巴胺及透析治疗。从理论上来看，这些药物或措施都曾经被认为能改善患者的结局，但临床试验却发现它们都未能做到这一点。

　　尽管不值得常规应用肺动脉导管指导ADHF患者的减轻肺淤血治疗（因为与临床评估相比，其并未被显示具有更好的效果），但在某些特定情况下应用肺动脉导管进行治疗还是非常有用的。例如，对应用足够剂量袢利尿剂无反应的患者而言，我们需要了解涉及全身血管阻力或心输出量的血流动力学情况。

　　另外，对体液状态不确定故不能在床旁评估心输出量或是经验性治疗会促使肾功能恶化的患者也值得考虑置入肺动脉导管。

　　袢利尿剂反而可以防止低钠血症

　　袢利尿剂会干扰肾脏浓缩尿液，使自由水重吸收减少，产生低渗性尿液，从而可以相对性地防止低钠血症。然而，在血容量大量减少、神经激素强有力激活和肾血流减少的情况下，袢利尿剂并不能发挥有意义的利尿作用。ADHF 合并低钠血症的治疗需要注意以下几点：

　　●　明确是否存在血浆渗透压降低，纠正导致低渗的因素，如高血糖；

　　●　避免使用噻嗪类利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂和上皮钠通道阻滞剂；

　　●　区别失钠性低钠血症和稀释性低钠血症，前者需要补钠，后者则需要促进自由水的排泄；

　　●　使用高渗生理盐水改善袢利尿剂的疗效是有争议的；

　　●　乙酰唑胺优于噻嗪类利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂和上皮钠通道阻滞剂。