近年来导管消融治疗房颤取得明显进展，已成为越来越多的电生理中心治疗阵发性房颤的首选方法，其疗效和安全性获得广泛认可；但是导管消融治疗慢性房颤仍处于探索阶段，最大瓶颈在于其维持机制不甚清楚，导管消融的策略和方法学尚未形成一致意见。
慢性房颤的特殊维持基质及消融策略
    慢性房颤和阵发性房颤的最大区别在于其具有特别的维持基质使房颤得以维持而不是各个折返环互相碰撞、湮灭，患者的心房肌通常不仅有结构重构，还有电重构（包括局部传导时间延长，不应期缩短且心房内各部位不应期离散性增加），从而使心房内有多个折返并存，房颤易于维持。故对于慢性房颤，不仅要清除引发房颤的局部兴奋灶（通常和心房内的特殊解剖部位有关，比如肺静脉前庭、上腔静脉周围、左右心耳、瓣环周围、房顶、冠状窦、房间隔等）；更重要的是要去除房颤的维持基质，破坏心房内折返形成的电学基础。针对心房内房颤维持基质的消融主要有两种策略：其一是心房内线性消融，使心房肌被分成彼此电学绝缘的多块区域，每一块小区域小于容纳折返环的组织临界量，一般消融线设定为左心房顶部连接环肺静脉消融线、二尖瓣峡部、左心房后下壁线连接环肺静脉消融线、房间隔、三尖瓣峡部等；其二是碎裂电位消融，碎裂电位区通常代表微折返的慢传导区，消除碎裂电位就消除了微折返环，因而可能治疗慢性房颤。但是碎裂电位消融本身定义模糊、终点不明确，虽然Nademanee报道对单一碎裂电位消融策略各类房颤的总体有效率达91%，但迄今未能成功被他人复制。即使这样，由于多数电生理专家认为，虽然并非每个碎裂电位区域都是维持房颤的关键区域，但至少在房颤持续、心房内电活动无法标测时，消融多数碎裂区域后往往能使心房颤动转化为房扑、房速甚至终止为窦性心律，因此还是有较多的中心采用碎裂电位消融作为慢性房颤治疗策略的组成部分。此外，有研究发现在迷走神经节分布区域（左上肺静脉后上壁、左下肺静脉后下壁、右肺静脉前壁和间隔部）进行消融，可以提高慢性房颤消融的成功率，减少复发（图1）。

联合消融策略的探索
    本中心自2006年开始在三维标测系统的指导下进行慢性房颤导管消融，开始时采用单纯环肺静脉电隔离术(CPVI)，结果发现其对持续时间较短的持续性房颤疗效尚可，对病程长、心房重构明显的慢性房颤疗效较差。其后我们开始采用在CPVI的基础上联合应用碎裂电位消融，随访结果显示远期疗效明显优于单纯CPVI组。随着对消融碎裂电位后房速、房扑机制研究的深入，我们逐渐认识到左房大折返房速是其主要机制，并开始强调左房顶部和峡部的线性消融。目前我们的消融策略是在CPVI的基础上，加左房顶部、峡部的线性消融，争取达到双向阻滞；沿冠状窦内膜面和间隔的消融（并不强调阻滞，而是以消融该径路上的碎裂电位为目的），然后左房前壁靠右侧肺静脉的神经节分布区域和左心耳基底部进行碎裂电位消融。从临床结果来看，通过这些组合消融策略（CPVI+盒状线性消融+神经节消融+左心耳附近区域消融），持续性房颤往往能转变为规律性房速，再通过激动标测明确机制后予以终止（图2）。2010年4月以来我们采用以上联合消融策略治疗慢性房颤，初步结果显示其对5年以上慢性房颤术中终止为窦性心律的比例高达40%，远高于既往的CPVI+碎裂电位消融策略，其长期有效性的验证尚待随访结果的统计。

    由于传统药物治疗的疗效不理想，房颤导管消融术应运而生，伴随着探究房颤本质的过程，导管消融也经历了一次又一次的飞跃。房颤导管消融是电生理界前所未有的机遇与挑战，把握机遇就可以创造出电生理新的辉煌，迎接挑战就可以将电生理推向一个新的阶段。相信随着不断探索，房颤导管消融会日益规范化及普及，而随着未来对于房颤机制的深入研究，以及房颤消融技术的发展，房颤导管消融必将会变得更加安全、快捷和有效。