编者按:当前研究发现,炎症对于粥样硬化斑块破裂的发生起着重要作用,斑块破裂导致了一系列心脑血管事件。传统的影像学技术能够确定狭窄的部位及程度,但是对斑块的炎症状态不能明确。近年来,氟脱氧葡萄糖(Fluorodeoxyglucose, FDG)被看作动脉粥样硬化代谢活性的生物标志物,正电子发射计算机断层显像(Positron Emission Tomography,PET)有望通过对动脉摄取FDG的检测量化动脉粥样斑块的炎症状态,从而检出易损斑块(Vulnerable Plaque,VP),具有重要的临床指导意义。但是,对于易损斑块的FDG-PET显像目前仍然存在诸多疑问和争议,我们应该如何看待这项技术的优势和不足,推广的困难在哪里?影像学检测易损斑块的理想最终能否变为现实?
反方观点 :FDG-PET检测VP不可靠, 理想距现实太遥远
FDG可在人类动脉粥样硬化斑块中聚集尚缺乏证据
目前,还没有证据证实FDG确实能够在人类动脉粥样硬化斑块中聚集,或FDG斑块炎症显像具有预后或治疗预测价值。为此,JM Laurberg等以microPET(小动物专用PET)对ApoE缺陷小鼠进行研究,最初以为在主动脉弓斑块内FDG蓄积,但当把肩胛间棕色脂肪去除以后,相应部位的FDG信号也消失;无论空腹与否,ApoE缺陷小鼠的主动脉弓FDG摄取均低于非主动脉弓区域的胸主动脉;颈动脉粥样硬化斑块和非结扎动脉相比,FDG摄取也没有增高;相反,非粥样硬化斑块C57/BL小鼠胸主动脉FDG摄取和主动脉弓相近。因此,FDG斑块炎症显像对易损斑块病灶的诊断价值令人质疑。
FDG炎症显像阳性斑块可能显示的是斑块周围炎症
虽然斑块内激活的炎症细胞具有很高的代谢率,斑块处于乏氧环境,斑块内细胞摄取FDG应该增高,但是,晚期粥样硬化斑块主要有细胞外成分、胶原、脂质、蛋白聚糖、坏死组织和钙化构成。尽管高危斑块中巨噬细胞最为丰富,但其细胞密度却低于正常动脉,后者管壁平滑肌占优势,且细胞外基质少得多。平滑肌细胞也聚集FDG。这样,尽管斑块内单个炎症细胞摄取FDG很高,但是因为FDG必须进入细胞,而斑块内细胞密度低,导致整体斑块摄取FDG不高。
之所以在有症状的颈动脉斑块中发现FDG聚集,是由于PET的空间分辨较差,源于血管周围的炎症组织比血管壁本身更有可能是真正摄取FDG的组织。在述剔除血管周围组织后,血管FDG摄取随之而去也证实了这一观点。
FDD-PET技术受到诸多客观因素的限制
PET的空间分辨有限,而TCFA的厚度<65 mm,体积接近0.1 mm3,这对于还处在4 mm空间分辨的PET来说,探查炎症斑块无疑非常困难。尤其是冠状动脉,贴伏于心肌,本身血管就细小,再受心肌摄取FDG的影响,且不论斑块摄取FDG强度,即使是斑块摄取FDG,也可能根本就显示不清晰,缺少可重复性。高血糖作为血管事件的重要原因,也导致吞噬细胞摄取FDG下降。
易损斑块是ACS的病理基础,目前易损斑块显像正成为新的研究热点。在心脏事件发生之前识别易损斑块有非常重要的临床意义。目前可供选择的形态学检查费用昂贵并且许多都是有创的,尚不能全面反映易损斑块的状态。由于斑块的易损性与斑块内的炎性反应有直接关系,炎性显像是发现易损斑块的有效途径。有创检