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急性肺栓塞溶栓治疗并发出血一例报道

 

作者:国际循环网   日期:2009/5/13 16:59:00

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 急性肺栓塞溶栓治疗并发出血一例报道

 北京大学人民医院  心内科 急诊科 吴坤 薛晓燕 孙艺红   朱继红  胡大一 

患者,男,71岁,主因“晕厥一次,伴胸闷、呼吸困难3天,加重1天”入院。患者3天前在小便后突然出现意识丧失并摔倒,持续时间约10分钟,意识恢复后,出现胸闷、憋气,伴双下肢无力,曾就诊于附近医院未作特殊处理。入院前1天胸闷发作逐渐频繁,憋气加重,无发热胸痛,无恶心呕吐,无咯血,无双下肢肿胀、疼痛。前往附近医院就诊,测血压90/60 mm Hg,给予输液、吸氧治疗(具体不详)后,无明显好转,遂转入我院。既往有高血压病史。入院心电图提示:SⅠQⅢTⅢ,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST-T改变,V1-V6导联T波倒置(图1)。

血气分析示:PO2 78.5 mm Hg, PCO2 34.3 mm Hg。凝血分析:PT 14.1 s, APTT 49.1 s,INR 1.325,D-二聚体2758 ng/ml 。 急查肺血管CT示右主肺动脉栓塞和左下肺动脉栓塞(图2)。转入抢救室予以rt-PA溶栓(50 mg),普通肝素抗凝,监测APTT维持在50~70秒。溶栓过程中出现额头肿胀(晕厥时曾摔伤),监测血凝、继续肝素抗凝治疗。溶栓后10小时,患者出现颈部肿胀,伴呼吸困难,测量颈围约43 cm。急诊CT显示纵隔血肿,压迫气道。血常规(2008年11月4日):血红蛋白:15.4/L,红细胞压积:复查凝血分析:PT 13.62 s, APTT 58.5 s,INR 1.32,D-二聚体6309 ng/ml,转入监护病房。查体:T 36.8℃,P 92次/分,R 23次/分,SaO2 99%,BP 155/85 mm Hg。神志清楚,全身多发瘀斑,以眼眶、颈部、双前臂为著,颈部明显肿胀,皮肤表面张力较高,测颈围约43 cm(图2)。双肺呼吸音清,未闻及干湿性音。心率:92次/分,律齐。腹部及神经系统查体未见异常。患者入监护室后,喘憋明显,吞咽困难,偶有咳嗽咳痰,无发热、胸痛。氧饱和度维持在98%~100%。监测颈围渐增大至50 cm,呼吸频率轻度增快(26次/分)。0.446;血常规2008年11月7日:血红蛋白:10.6/L,红细胞压积:0.318。请胸外科会诊,考虑患者溶栓后血肿,气道外压性狭窄,但外科减压可导致无法控制的出血的危险,故未行外科减压。此后患者呼吸困难减轻,颈围逐渐回缩,可以进流食。


 
 诊断:急性肺栓塞(PE)(左右肺动脉主干),额头血肿,颈部血肿,纵隔血肿
 
 讨论

 该患者以“晕厥,伴胸闷和呼吸困难”起病,通常PE患者的症状较为不典型,常见的包括:呼吸困难、胸痛、胸闷等。尽管PE患者晕厥并不常见,一旦出现往往提示血流动力学储备明显减退,严重者可表现为休克或低血压。该患者的辅助检查,包括心电图、血气分析均提示高度可疑PE,最后经过肺动脉CT证实为大块PE。
 
 急性PE的治疗主要以抗凝、溶栓治疗为主,也可以考虑介入或外科手术。由于PE溶栓治疗的前瞻性随机研究例数有限,荟萃分析显示溶栓可以降低PE的复发和总死亡率,但是严重出血增加。溶栓治疗适用于伴有血流动力学不稳定的PE患者,这些患者往往是大块PE。与单纯抗凝治疗比较,溶栓有如下优点:(1)血栓溶解可以明显降低肺动脉压,右心功能不全恢复正常。(2)对血流动力学不稳定患者有改善临床预后的趋势,但经过心肺复苏的PE患者溶栓不能获益。
 
 2008年更新的美国胸科医师学会第8次会议(ACCP 8指南)将PE溶栓的适应证扩大。首先,所有PE患者均须进行快速的危险分级。血流动力学不稳定的患者除非有出血的严重禁忌,推荐溶栓治疗。在这种情况下,溶栓治疗刻不容缓,否则有发生心源性休克的危险。除了血压外,预后不良的因素还包括:(1)临床情况的评估:血压、心率、呼吸、体温及血氧饱和度,有否右室功能不全的表现,如颈静脉怒张、三尖瓣收缩期杂音或肺动脉瓣第二心音亢进。(2)心脏生化标志物如肌钙蛋白水平,心肌钙蛋白升高表明右室发生微小梗死;(3)右室大小和功能,超声心动可发现右室运动减低,是早期死亡的独立危险因素。心电图表现包括右束支传导阻滞,SIQIIITIII, V1~V4导联T波倒置。肺血管CT发现右室直径≥90%左室直径时提示右室扩大,是死亡和非致死性并发症的独立危险因素。

 此外,即使患者没有低血压,但出血危险不高的患者,也建议有选择性地采取溶栓治疗。溶栓治疗要根据临床医生对病情严重程度、预后和出血风险评估后做出决定。该患者可诊断为大块PE伴有晕厥,溶栓治疗利大于弊,尤其是该患者曾经出现低血压。
 
 PE溶栓治疗的主要并发症仍然是出血。严重出血风险的评估与急性ST段抬高性心肌梗死的类似,主要禁忌证包括颅脑疾病、未控制的高血压及近期大手术史或创伤史。在决定溶栓治疗时应该充分评估PE导致死亡的危险和溶栓导致出血的危险。推测该患者发生出血的原因可能与高龄和外伤有关,导致患者出现额头部位、颈部和前胸皮下血肿,但是还不清楚患者发生纵隔血肿的原因。对于因出血危险不能接受溶栓治疗,或没有足够的时间实施全身溶栓治疗的病情危重的患者,ACCP 8指南建议在适当的专业条件支持下使用导管介入技术取栓。
 
 患者一旦发生出血,急性抗凝治疗可能需要暂时停止。此时,可根据出血的严重程度,来决定是否需要输血。目前临床中均采用成分输血,但须注意储存红细胞输入患者体内引起致栓和致炎症状态。此后,患者出血情况稳定后可开始长期华法林抗凝(INR 2~3),应选择恰当的时间。

 该患者给我们的经验教训是,在积极采用溶栓和抗凝治疗治疗血栓性疾病时,需要充分评估患者的出血风险。大面积PE患者一旦发生出血并发症处理将十分困难,对于出血风险较高的患者,可以考虑采用介入治疗取栓等技术。

版面编辑:帅庭



普通肝素/急性ST

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