血管结构的病变有两种非常重要的形式。一种是动脉粥样硬化。高脂血症是动脉粥样硬化的最主要原因，在这种情况下，动脉血管壁容易发生脂肪性变，在动脉腔内形成斑块，严重时，可导致管腔狭窄、甚至闭塞，引起心肌梗死、脑梗死等严重疾病。没有斑块通常就不能诊断动脉粥样硬化，当然，小的斑块可能用一般的影像学检查手段检测不到。另一种血管结构病变形式是动脉硬化。主要是动脉壁特别是中膜增厚、纤维化，老化、高血压是主要原因，主要表现为内-中膜增厚，管腔变小，管腔与管壁的比例减小。增厚的动脉血管壁会导致血管弹性功能下降，如果病变发生在大的动脉会导致收缩压升高，脉压差增大，如果发生在小动脉，则会因管腔变小直接影响局部组织的血液供应，出现缺血缺氧性病变。

    动脉血管不仅会产生上述结构性的病变，出现斑块或动脉壁内-中膜的增厚，还会出现功能性的病变，主要表现为弹性功能下降，血管壁的弹性功能主要取决于动脉壁的弹性，即物质特性。但另一方面，也在很大程度上取决于动脉血管壁的张力。血管壁的张力主要受血压和血管壁本身的张力影响，血压下降，血管壁的张力降低，僵硬度（stiffness）下降，弹性功能改善；血管壁本身也有张力，不同降压药物，血压下降相似，僵硬度下降可以明显不同。因此，一个降压药物在降低血压的情况下，即便短期内不会显著影响血管壁的物质特性也可以通过降低血管壁的张力而降低血管壁的僵硬度，改善血管壁的弹性功能。
血管的结构与功能的评估在高血压的诊断、治疗中具有非常重要的作用。2007年欧洲高血压指南[1]在高血压的诊断评估方面增加了动脉僵硬度即脉搏波传导速度PWV（pulse wave velocity）以及反应下肢动脉开放情况的ABI（ankle brachial index）两项重要的血管检测指标。这些检测指标不仅在高血压患者的危险分层方面有非常重要的价值，还可以帮助我们选择治疗药物，观察药物治疗的效果，了解疾病进程。

    目前，主要的高血压指南[1]大都推荐五大类降压药物，这五大类药物可以根据是否影响血管的结构与功能分为两大类：作用于血管的降压药物与对血管没有直接作用的降压药物，前者包括钙离子拮抗剂、转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂，后者包括利尿剂与β受体阻滞剂。

    在血管研究领域，在过去的十多年时间里，一个很重要的新的认识是[2]：动脉内的收缩压从中心的主动脉到外周的小动脉有一个先升高再逐步下降的过程，从中心的主动脉到周围的肌性动脉，如肱动脉，收缩压呈明显上升趋势，脉搏压呈所谓的放大趋势，动脉内的压力在经过小动脉后迅速下降，到达毛细血管时处于比较低的血压水平。动脉内血压这种变化的特点决定了我们不仅需要了解肱动脉的压力，还需要了解中心的大动脉与周围的小动脉的血压水平。

    ASCOT-CAFÉ研究[3]是截至目前最大规模的研究药物对不同部位的血压影响的临床试验。钙离子拮抗剂氨氯地平与β受体阻滞剂阿替洛尔相比，有相似的降低肱动脉收缩压的作用，但在中心的主动脉，两种药物有非常显著的差别。氨氯地平能够更有效地降低中心主动脉的收缩压。持续存在的高达4mmHg以上的血压差别很有可能可以部分解释为什么氨氯地平比阿替洛尔可以更有效地降低心脑血管事件。不同种类的降压药物不仅对血管的弹性功能有不同的影响，对动脉壁的结构性病变，比如内-中膜增厚也有显著差别。临床试验的荟萃分析[4]显示，钙离子拮抗剂与转换酶抑制剂相比可以更有效地降低颈动脉内-中膜增厚。钙离子拮抗剂不仅能够更有效地控制动脉壁的增厚，还有可能可以更有效地控制动脉粥样硬化斑块的增大，比如在CAMELOT-NORMALISE试验[5]中，在安慰剂组，动脉粥样硬化斑块有非常明显的进展，当使用依那普利时，这种进展得到非常明显的控制，但当使用氨氯地平时，这种进展很小，与安慰剂组有非常显著的差别。钙离子拮抗剂能够更有效地控制中心动脉血压，能够预防内-中膜增厚和动脉粥样硬化斑块增大，可以在很大程度上解释为什么这一类药物与其它种类的降压药物相比可以更有效地预防脑卒中[6， 7]。

    钙离子拮抗剂不是唯一的作用于血管的降压药物，实际上，转换酶抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂对小动脉也有非常重要的作用，这两类药物能够有效地降低肾小球入球和出球动脉的血压，可以降低肾小球囊内压[8， 9]。这一治疗效果短期内会出现肌酐与钾升高，是非常典型的使用这些肾素系统抑制药物的不良反应，但长期的作用则会产生非常有利的作用，既可以减少白蛋白的排泄，也可以预防肾小球滤过率下降，保持肾脏的功能。肾素系统抑制药物的这些作用在其它部位的微循环系统也非常相似，它们都可以有效地扩张小动脉与小静脉，从而降低毛细血管内的压力，改善局部组织的血液与氧的供应[10]。降压药物对动脉血管的影响可以通过PWV和AI这两个动脉功能检测指标反映出来。PWV是反映大动脉功能的最重要的检测指标，在血管紧张素受体拮抗剂与其它种类的降压药物相比较的3个小规模短时间的交互试验[11-13]中，肾素系统类药物，即便是和利尿剂、β受体阻滞剂相比，也没有明显的优势。但对反映整个动脉循环系统，特别是末梢循环结构与功能病变的反射波增强指数，即AI，则有完全不同的结果，缬沙坦与卡托普利相比，没有显著差别，但另外两个血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂或β受体阻滞剂相比，则有比较明显的差别。肾素系统抑制药物的这些血液动力学特点可以在很大程度上去解释这类药物对肾脏、对左心室肥厚的影响。比如，在IRMA2研究[14]中，厄贝沙坦可以有效地减少白蛋白尿，这种作用很大程度上是肾小球血液动力学作用的结果。在另外一个试验[15， 16]中，在用药3个月时，厄贝沙坦比阿替洛尔可以更有效地逆转左心室肥厚，这一差别在很大程度上也和肾素系统抑制药物改善心肌组织的血液与氧的供应有很大关系。也就是说，肾素系统抑制药物在心脏和肾脏的一些特点实际上与这些药物在微循环血液动力学中的作用有非常密切的关系．

    在大规模临床试验研究[17]中，钙离子拮抗剂与肾素系统抑制药物对血管作用的特点也有非常充分的体现。在ALLHAT试验[18]中，钙离子拮抗剂氨氯地平与转换酶抑制剂赖诺普利相比，可以更有效地预防脑卒中、外周动脉疾病等，而转换酶抑制剂赖诺普利对心衰则有13％的优势。在IDNT试验[19， 20]中也有非常相似的结果。当把钙离子拮抗剂氨氯地平与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦进行头对头比较时，厄贝沙坦可以有效预防肌酐倍增与终末期肾病的发生，也可以更有效地预防心衰，但对心肌梗死、脑卒中甚至心血管死亡而言，氨氯地平则有比较明显的优势。

    因此，对很多高血压患者，可能都需要联合使用钙离子拮抗剂与肾素系统抑制药物。在这方面，有两个非常大样本的降压治疗临床试验。一个是ACCOMPLISH[21]，一个是ASCOT[22]。ACCOMPLISH 试验的最终结果尚未发表，但在2008年 ACC会议上，以及此后的主要心血管会议上，都报告了该试验的初步结果。ACCOMPLISH试验[21]是两个固定剂量的复方制剂之间的对比。一组使用贝那普利与氨氯地平复方制剂，一组使用氢氯噻嗪与贝那普利复方制剂。研究者假定氨氯地平组比氢氯噻嗪组有15%的预防心脑血管并发症发生的优势。两种复方制剂都从较小的剂量逐步增加到较大剂量。氨氯地平最大剂量10mg，贝那普利最大剂量40mg，氢氯噻嗪最大剂量25mg。如果血压不能够达标，还可以加用其它种类的降压药物。ACCOMPLISH 试验最终实现了非常良好的血压控制目标。治疗期间的平均收缩压为130mmHg，舒张压为72mmHg，两组之间的差别很小。两组之间的血压达标率都在80%左右。尽管两组肱动脉血压控制情况非常相似，但包括各种血管性事件在内的主要研究终点却都有非常显著的差异，氨氯地平组主要研究终点的发生风险比氢氯噻嗪组降低了20%，达到了统计学非常显著的水平（P=0.0002）。氨氯地平的优势几乎表现在所有的血管性事件中，包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、不稳定心绞痛或冠状动脉介入治疗或外科搭桥治疗都有比较明显的差别，从13%到26%。实际上，ACCOMPLISH试验的研究结果在预料之中，因为在2005年发表的ASCOT研究[22]中，我们已经看到了以氨氯地平为基础联合使用培哚普利与以阿替洛尔为基础联合使用苄氟噻嗪两种治疗方案对各种心血管事件都有显著差别，不论冠心病还是脑卒中都有比较明显的达到统计学显著性的差别。

    近年来，血管研究领域的一个主要进步是，不仅评估管腔内的病变如斑块，也可以准确评估血管壁的结构与功能。我们需要加强血管的结构与功能评估，并在选择抗高血压治疗药物时，注意选择使用血管活性降压药物，最大限度地降低心脑血管并发症发生的风险。总体而言，钙离子拮抗剂、肾素系统抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素受体阻断剂)单独使用，与利尿剂、b阻滞剂相比，预防心脑血管并发症的作用差别不大。但不同药物的联合治疗可能有很大差异。氨氯地平与转换酶抑制剂二种不同血管作用机制的药物联合治疗，能够更有效地预防血管性并发症的发生。

参考文献
[1] Mancia G， De Backer G， Dominiczak A， Cifkova R， Fagard R， Germano G， et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-87.
[2] Protogerou AD， Papaioannou TG， Blacher J， Papamichael CM， Lekakis JP， Safar ME. Central blood