第二军医大学长征医院心内科  赵 学

真正机制深入理解下的房颤（AF）消融方法尚未实施，消融AF开始于其机制被揭密之前。目前AF消融的部分成功只是摸着石头过了河，占据冰山一角，夺取AF消融的最后胜利需要继续努力。因此，莫悲观、向前看，待机制真正深入理解的那一天，AF消融一定能够取得新的突破！

在目前的流行术式中，前庭环消潜隐大折返AT的弊端，左房线消不但适应证难定而且难以判定阻滞程度。碎裂电位（CFAE）消融， 难辨主动与被动激动。从过去AF消融靶点发展的空间迂回过程看，靶点最早瞄准全心房，进入肺静脉（PV）后又出来落脚前庭，而递进式策略再次把消融战火烧向全心房，同时挖掘出了心房特殊结构（LOM、CS、SVC、心耳）的重要作用。发展没有完结，能否最后落脚于几个关键点或特异区，则是我们的企盼。AF消融术式的几何学起步于点式消融，流行于环式消融，被迫推出线式消融，发展至可构成空间球面的多点式消融（CFAE），能否最后迂回至简单的几个点式？则是我们的追求。认识在螺旋式上升，再实践－再认识就是一种循环式飞越，AF消融术式多元化及个体化提示对房颤机制认识不充分。奇巧的是消融成功率虽不尽人意但也彼此相差不大，提示各路英雄带着困惑打靶归来。

AF表征上的完全无序不代表其根源上的完全无序，点消融终止AF或AF转为AT的事实，提示AF机制有序的可能性。对AF认识上的无序不等于AF本质的无序，期待从无序总体中找到有序组分。目前尚无针对各型AF的统一消融策略，可以说是盲人摸象，各抒己见，冰山一角，未现整体。既然是摸着石头过河，自然就有成功与不成功并存。

目前对AF机制的理解是AF促发AF（AF begets AF），其概念包含了PV异位灶的起源机制和PV－左房（LA）重构的维持机制，简单理解为PV异位灶－前庭颤动样传导－阵发AF；短阵AF－轻度PV、LA重构－长阵AF；长阵AF－中度PV、LA重构－持续AF，持续AF－重度PV、LA重构－永久AF，然而对何处重构、如何重构尚缺乏深入理解。

我们目前对付AF的手段其实再简单不过了，所谓肺静脉前庭环形消融（PVI）似如对PV发火（ectopic firing），一堵了之；所谓左房线性消融，似如对环绕电流（折返），一刀断之；所谓电图靶向消融（CFAE），似如不分敌我，一枪毙之。试问，有谁深入理解了AF机制？有谁消融针对了房颤机制？ 事实上，人们还在苦苦研究AF机制，人们还在慢慢寻找消融策略，目前AF消融成功只是摸着石头过了河。

认识是无限的，即使深入理解，不等于完全理解；即使完全理解，不等于完全确切；充分认识AF机制的多元性、多变性、复杂性，需要时间，需要努力。

目前最受推崇的环消策略即使达到100% PVI时，阵发AF 70％治愈，持续AF 20－44％治愈。消除病灶是上策，隔离病灶是中策，其意义完全雷同于传染病治疗。PVI虽是PV相关的阵发性AF治疗的基石，但相对于PV－心房相关的持续AF来说，只能算冰山一角，绝对不是AF最终消融策略。CFAE消融针对基质而未对机制，CFAE不是AF的特异机制，    单纯 CFAE消融成功率76%，CFAE＋LA线消成功率可增加到91% ；CFAE消融与多子波学说明显对立：按多子波理论，CFAE消融为多点消融，无线性阻滞，只会增加子波折返，恶化AF；CFAE消融效果难能重复，2004 Nademanee报道1年窦律维持91％，而2007 Oral 报道14月窦律维持仅33％。Haissaguerre 推出的递进式消融策略显然是个综合疗法，涵盖PVI＋CFAE＋CS＋LA线消等，隔离触发灶与改良基质共举，AF终止率达到87％，左房疤痕面积却增加到30％。综合疗法本质上就是非特异疗法，没好办法的办法。各个实验室对AF消融终点的认识大相径庭，现状是圆满完成技术终点（PVI），姑息到达操作终点（DC或药物终止AF），难以实现理想终点（AF被消融终止且不被再诱发），难以判定临床终点（无AF、AF无症状、AF<30s）。我方认为检验AF消融成功的唯一标准：AF被消融终止，恢复窦律，而且AF不被再诱发。消融后AT是AF消融的第二前沿，术后3月AT发生率40％，机制有PVI不全、大折返、局灶折返和局灶自律性，然而，对AF消融揭示了潜藏的AT抑或AF消融引发了新生的AT尚缺乏认识。过去心律失常消融的历史证明，解剖与激动有机结合的标测是心律失常的完美标测，AF是一种心律失常，AF会例外吗？时至今日完美的AF标测技术尚未出现，我们正翘首以待。

Haissaguerre 最近著文说到，In the last decade a tremendous amount has been discovered about this fascinating arrhythmia， yet there is still much that is understood。未来的AF消融攻关在于如何确定个体AF特异靶点或靶区，如何进行消融后AT的标测消融。一次性消融技术如高密聚焦超声、冷冻消融等的探索以及新型消融设备如Stereotaxis磁导航系统和Hansen机器人遥控导航系统等的开发普及当是提高工作效率和质量的有效措施。

也许画龙点睛的机遇正向我们走来，至于何人点睛？点睛何处？如何点睛？ 既是一个时间问题，更是一个思维问题。AF消融壁垒的最后突破，首先在于思维方法的突破，我们要满怀信心地奔向目标。堡垒当前，没有攻不破的堡垒；路在脚下，没有通不过的道路；理解机制有助于选择策略，挖掘机制有助于创新策略，不明确机制并不妨碍探索方法；只要推出的新策略显现功效就有助于揭示机制，只要不屈不挠就能达到AF消融的最高境界：AF被消融终止，恢复窦律，AF不被再诱发。待房颤机制的谜底被揭开的那一天，再来回顾我们今天的思考，品味我们今天的辩论，也许更有滋味。