2005年5月4-7日，新奥尔良，LA. 2005年5月5日, 在新奥尔良召开的美国心律协会（HRS）年会上，正在进行当中的心衰心脏再同步化治疗（CRT）临床试验的设计和潜在意义成为了主要议题。 未来的CRT临床试验 Professor Philippe Ritter, InParys Group, Saint-Cloud, France Ritter 教授对心衰CRT治疗的临床试验进行了回顾。他指出目前已经有一些试验表明该治疗可以减少利尿剂的使用，增加β受体阻滞剂和ACEI、ARB或醛固酮拮抗剂的使用。最近的CARE-HF、COMPANION、MIRACLE ICD II试验进一步证实CRT治疗可以明显改善QRS增宽心衰患者的左室结构和功能，临床症状控制更满意。 正在进行当中的一些相关试验将进一步丰富人们对CRT治疗的认识。MADIT-CRT（The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy）试验将评价LVEF<30%，但无症状的心衰患者予以早期CRT除颤器治疗，与单纯ICD治疗相比是否能够减少死亡率和心衰事件的发生，延缓重塑过程。REVERSE（The Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction）试验将比较CRT联合合理的药物治疗（OMT）与单纯OMT治疗对心衰进展的影响。BIOPACE 研究将观察有起搏治疗指征的患者采用CRT治疗预防心室非同步化，是否可以改善预后、心脏功能及生活质量。DESIRE（the DESynchronication Indication for REsynchronization) 试验及PROSPECT（The Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree ) 试验则针对如何选择适于CRT治疗的患者进行研究，以期确定在QRS间期之外预测CRT治疗反应的新指标。此外还有一些临床试验从其他侧重点对CRT治疗进行研究，如针对不同起搏方式，如三电极双室起搏的效果等进行评价。 Ritter教授最后指出针对右室电极的最佳植入位置和左室起搏新方法的试验应该会是今后的研究发展方向。 CRT临床试验的意义：心衰的最新治疗 Professor Robin E. Germany, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA Germany教授介绍说以前心脏移植是心衰治疗的惟一方法，过去几十年药物治疗取得了一定效果，而近来植入装置已成为慢性心衰治疗的重要手段，只有很少的终末期患者还需要移植治疗。 由植入装置监测到的患者心律信息如心律失常的发作情况、心率变异性等也可以为医生决定其他治疗方案和了解预后提供依据。在今后几年，心脏装置及其监测信息将成为心衰患者日常治疗的重要组成部分，并成为自动提醒医生患者病情变化的工具。Germany教授指出今后不仅是电生理科医生，内科医生甚至护士也需要了解如何使用这类心脏装置。由于有越来越多试验证据表明CRT对许多患者有益，其临床应用越来越广。今后也许一两年内因心衰入院超过一次就成为CRT治疗的适应证。同时随着时间推移，医生们也会面临装置更换，CRT治疗后心功能恢复正常的患者后续治疗如何调整等新问题。 此次会议也对心衰或房颤治疗中植入监测装置及最新起搏技术的应用进行了报告。 新的植入式监测装置 Professor Chu-Pak Lau, University of Hong Kong, Hong Kong Lau 教授首先介绍了心率变异性监测的价值。有研究表明5分钟心房心房中位间期的标准差(SDAAM)可以预测心血管入院。此外COMPASS-HF试验则证实使用新型的植入式血流动力学监测装置Chronicle指导医生进行心衰治疗可以使心衰相关事件减少22%，心衰入院减少21%。尤其对于NYHA III级的患者，配合Chronicle装置得到的数据进行治疗，心衰相关的事件率和入院率可减少达41%和40%。此外对肺动脉压及其他肺血管阻力参数进行监测也有望提高慢性心衰治疗的效果。 未来的发展：四心腔起搏 Dr. David M. Steinhaus, Mid America Heart Institute, Kansas City, MO, USA Dr. Steinhaus对心脏起搏技术的历史和未来进行了报告。早期的单腔心室按需起搏容易发生起搏器综合征，其后的右心双腔按需起搏有很大改进，但仍存在导致心动过速等问题。一些右室起搏研究显示该技术会造成心室同步不良，LVEF降低及左房扩大，纤维化等问题。 因此又出现了三腔起搏模式，该技术可以大大改善前述起搏方式对血流动力学的影响，左右心室功能、患者的生活质量、运动耐量等临床预后指标也有提高。 但三腔起搏并非对所有患者都有效，患者心脏结构的缺陷、非同步化的程度、电极的位置因素等都对治疗的效果有所影响。 四腔起搏已经出现，有个案报道显示该技术可以改善严重心衰患者的心功能。小规模试验表明在冠状动脉术后，使用四腔起搏短期的血流动力学改善效果优于双房-右室起搏，但差异随时间延长而减弱。四腔起搏除了可以克服左心激动时间等问题，使心脏更好同步化收缩以外，还可以减轻二尖瓣功能异常。但四腔起搏技术也面临许多挑战，例如左房电极置入何处效果最佳目前还不清楚。此外，相关的临床试验证据也并不充分。 5日的HRS会议上，针对纠正心脏激动起源缺陷的新方法，如细胞起博、房室结基因调控等进行了精彩的报告。 心律失常的细胞治疗 Associate Professor Timothy J. Kamp, University of Wisconsin, Madison, WI, USA Kamp 教授介绍了心律失常细胞治疗研究的过程，首先应确定供体细胞群并进行体外功能研究，然后建立细胞或组织的输送技术及防止排斥反应的策略，在将细胞移植到模型动物后分别进行有效性试验和安全评价，最后才能进行人体细胞治疗试验。在心律失常的细胞治疗中，实现细胞电整合十分重要，这需要在原有心肌细胞和供体细胞之间建立桥联，供体细胞也必须能够稳定表达离子通道等。目前已有了一些离体试验资料。已经建立了具备电和机械连接的组织培养模型。由胚胎干细胞衍生而来的胚状体（embryoid bodies，EB)可以自发分化，其中，部分可以跳动生长，具有心肌细胞的特性。有实验表明人类EBs和新生大鼠细胞之间，人类间充质干细胞和犬心室肌细胞之间可以成功建立偶联。心脏细胞治疗的输送途径也有多种，最新报道在缺血性心脏病心肌修复时可以用电机械NOGA标测的方法确定梗死区心肌以指导细胞输注。 目前为止心脏细胞治疗的I期试验结果还没有出现明显的安全性问题。但长期治疗的结果并不清楚。 Kamp教授总结认为细胞移植将成为今后心律失常治疗的新方法，与消融技术相互补充。 心律失常的基因治疗 Professor Alexander Bauer, University of Heidelberg, Germany Bauer 教授指出现有的心律失常治疗方法都存在一些不足，如药物治疗有致心律失常作用，消融治疗可靠性较差，植入装置需要更换，价格昂贵，并发症较多等。 目前心血管疾病基因治疗的应用包括遗传性疾病缺失基因产物的替代，增加特殊分子的产生以阻断疾病的病生理过程，以及通过反义RNA技术限制某些基因的表达等。关于心律失常的基因治疗，有体外试验资料表明通过转染编码shaker钾离子通道基因的腺病毒或转入Kir 2.1 and SERCA基因可以使动作电位时长（APD）缩短。而注射长QT疾病相关基因HERG 和 KCNE1可使APD延长。而最有前景的研究是构建以腺病毒为基础的生物起搏器，如AdKir 2.1AAA和 AdHCN2。此外基因治疗还可用于房颤患者的房室结调整等。 5月6日，对口服抗凝药物治疗的必要性和相关研究的进展进行了报告。 当前华法令使用不充分的原因和解决办法 Professor Michael D. Ezekowitz, Drexel University College of Medicine, Philadelphia, PA, USA 房颤患者最大的风险之一是卒中，而有许多研究已经证实了服用抗凝剂华法令及阿司匹林预防卒中的效果。与其他预防方法如心律控制相比，抗凝治疗的效果更好。 但尽管如此，房颤患者使用口服抗凝剂预防卒中的比例仍然较低。主要原因之一是临床试验中使用华法令的环境与实际临床应用的环境大不相同。影响抗凝剂使用的因素，从患者一方看包括年龄（老年人使用较少）、语言障碍、对栓塞风险和出血并发症风险的认识、既往病史（有卒中病史者用药率较高）、患者拒绝治疗及依从性差等等。而从医生这一方看，造成使用不足的因素包括用药风险/获益的判断不正确，或不了解相关的研究资料。同时医生往往认为该药使用不方便、费时。而实际上，如果在医生和患者都认为抗凝治疗十分必要的情况下，抗凝治疗的接受率会明显提高。 今后在增加抗凝治疗比例方面可以做的工作包括患者和医生的教育，制定临床应用指南，密切监测和开发新的起效更快，剂效反应稳定、无需监测、副作用和药物相互作用较少的治疗药物。目前已经有试验在对口服抗血小板药物氯吡格雷预防房颤卒中的作用进行评价，其结果也许会影响房颤患者风险治疗的模式。 ACTIVE研究最新进展报告 Professor Stuart J. Connolly, MD, McMaster Universi