本期“争鸣焦点”特别栏目，荟萃了胡大一、吴学思、范维琥、马虹等国内知名心血管专家对《国际循环》过去若干“争鸣焦点”主题的精彩点评，相信对于国内心血管临床工作者来说更具启发与指导意义。 《国际循环》创刊一周年之际，我们的“循证医学”栏目现改名“循证视点”，她既会刊载读者已熟悉的最新临床试验缩译论文及述评，也会刊出学术性很高的循证综述文章，以期共飨读者！ 

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高危患者强化降脂的新时代已经到来 
合理而积极地进行冠心病患者的调脂治疗 
增加剂量，增加保护？ARB应该使用多大剂量？ 
降压程度和药物疗效不是简单的等式 
Polypill要“少而精”

中国医师学会循证医学专业委员会主任委员 胡大一 PROVE-IT以及随后发表的A to Z和最近公布的TNT，高度一致显示在冠心病高危和极高危的患者及早强化降脂，把LDL-C从ATP III建议的水平2.6mmol/L（100mg/dl）进一步下降，可使患者进一步获益，而不显著增加严重不良事件。 根据循证医学模式对证据强度的评价标准，当刚刚公布PROVE-IT一个强化降脂试验的结果时，支持强化降脂策略的证据水平显然不能达到IA级。其后发表的ATP III专家组的报告也把将极高危患者的LDL-C降至70mg/dl以下建议为可供临床医生参考的选择性目标。当时我们应客观的说，PROVE-IT预示强化降脂新时代的到来。 今天，我们有了A to Z和TNT的新研究成果，三个同类试验高度一致支持强化降脂的新目标和新策略，应该说强化降脂的证据已进入IA水平，强化降脂的新时代已经到来。 问题是在临床实践中，强化降脂的概念是什么？ 强化降脂并不意味对每一个高危或极高危患者都用药物说明书上标明的最大剂量，或PROVE-IT，A to Z和TNT中用的他汀最大剂量——阿托伐他汀80mg/d和辛伐他汀80mg/d。在临床实践中强化降脂可参照ATP III报告中的建议：（1）高危患者的LDL-C至少应降至<100mg/dl，在极高危患者可降至70mg/dl；（2）在高危和极高危患者，LDL-C水平应从用药前的基线水平下降30%~40%。 在高危患者，尤其ACS患者，起始的他汀剂量应大一些，如可达到使LDL-C下降30%~40%的剂量——辛伐他汀40mg/d，阿托伐他汀10~20mg/d或氟伐他汀80mg/d。 强化降脂时应注意监测安全性指标。 我们应尽快收集我国冠心病患者强化降脂的安全有效性的资料与证据。 

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相关幻灯片：NCEP ATP III 最新指南解读 复旦大学附属华山医院心血管科 范维琥 最近十年来冠心病患者的调脂治疗研究有很大的发展。根据现有的大规模随机对照试验的结果和以后的临床实践验证，对慢性稳定性冠心病，在饮食控制和积极控制其它心血管病危险因素的基础上，用他汀类调脂药将LDL-C降到100mg/dl以下是合理的策略。但目前尚有相当数量的冠心病患者还没有达到这一目标，应当成为现阶段冠心病二级预防的实施重点。对血脂以外的心血管病危险因素控制不佳者，或伴有多种危险因素（尤其是糖尿病）的甚高危冠心病患者，根据患者的个体情况（耐受性、不良反应、费用），权衡利弊，选择LDL-C＜70mg/dl作为调脂治疗目标，也应当积极考虑，但不主张用到国外临床试验中的大剂量他汀组剂量（如阿托伐他汀80mg/天），盖因对其安全性的顾虑，而与其它调脂药（如ezetimibe）合用是正在探索的途径之一。 对急性冠脉综合征，两项大规模调脂治疗的临床试验都达到了较100mg/dl更积极的调脂目标，但其临床得益和不良反应都不尽人意，以致目前对急性冠脉综合征治疗的临床实践中是否采用更低的LDL-C目标仍存争议。 

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中山大学附属第一医院 马虹 ARB问世10年左右，在心血管事件链的多个环节，从高血压、心力衰竭、急性心梗到肾脏保护都做了很多的临床研究。有些试验的结果令人鼓舞，也有些试验的结果表现平平，令人感到有些失望。在仔细分析ARB临床试验的设计与结果后，很多专家认为，ARB只有在足够剂量，甚至是最大剂量时才能展现优势，更好的发挥降低心血管风险的作用。 在ELITE-2和OPTIMAAL试验中，研究对象分别为老年心衰患者和急性心梗合并心衰患者。氯沙坦均使用常规剂量50mg/天，比较的药物均为卡托普利（150 mg/天，分3次）。两个试验中氯沙坦组与卡托普利组相比死亡率都无显著性差异，但卡托普利组均略低。而在LIFE和RENAAL试验中，氯沙坦的剂量均为50～100 mg/天。前一试验结果显示氯沙坦与阿替洛尔（50～100 mg/天）相比，能更有效地降低高血压合并左室肥厚患者的主要复合终点事件的危险；后一试验显示氯沙坦与常规治疗相比能延缓2型糖尿病合并肾病的病程进展。这两个成功的试验中，氯沙坦都使用了相对较高的剂量。 以缬沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦进行的试验也显示了与氯沙坦试验相似的量／效反应。治疗高血压的VALUE试验中缬沙坦的设计剂量是160 mg/天，为常规剂量的一倍，与氨氯地平5～10 mg/天相比，没有显出优势，氨氯地平的心梗发生率更低。VALIANT和Val-HeFT试验中缬沙坦的设计剂量都是320 mg/天，前一试验的结果显示缬沙坦在治疗急性心梗中与卡托普利150 mg/天同样有效；后一试验显示了缬沙坦在治疗慢性充血性心衰中的益处。PRIME是一项成功的糖尿病肾病临床试验，试验中厄贝沙坦的剂量是300 mg/天（普通剂量的4倍）。坎地沙坦剂量为8～16 mg/天的SCOPE试验结果平淡，而坎地沙坦的平均剂量达到24 mg/天的慢性充血性心衰CHARM试验疗效令人瞩目。 ARB在应用足够大的剂量时的确有优异表现，增加ARB的治疗剂量，能增强这类药物对心、脑、肾的保护作用。自然，这也增加了治疗费用。 

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北京安贞医院心内科 吴学思 血压降低的程度与降压药物疗效并不是一个简单的等式，降压是减少靶器官损害的一个手段或过程，降到靶目标只是中间目的地，而最终目的是降低心脑血管病发病率，这已是众所周知。回顾历史，降压药物从50年前的镇静药发展到今天的六类药物，并均已列为一线药物，就说明其各类药物不仅均能有效地降血压，且有各自不同的药物作用：有降低压力容量负荷的钙离子拮抗剂/或利尿剂，有抑制过度激动的交感/或RAS系统的β受体阻滞剂/或RAS拮抗剂（ACEI/ARB）；有减低心率的也有对心率无明显变化或轻度增加的;有对糖脂代谢呈中性的，也有呈不同程度负性作用的;对心、脑、肾靶器官的保护也是各有长短。有这么多不同药理作用的降压药物供医生因人而异的选择，对医生和患者都是一件可喜的事。每种药物有自己的定位和适应的人群，尤其在中老年伴有多种靶器官/或联合疾病时更应重视到这一点，应根据病人的具体情况：如是否已合并靶器官损害以及心率、糖脂代谢状况、药物价格等选择适合的降压药物。降压药物使用到位使病人更容易耐受，容易顺应；使病人更加受益，也更少副作用。从而既能及早将血压控制到靶目标又能更好地保护靶器官。更有效地提高我国和全球高血压的控制率和心脑血管疾病的发病率。这不是一个简单的等式、非等式能够说清楚的。
 
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北京安贞医院心内科 吴学思 在心血管疾病占死亡首位的今天，重视控制心血管多重危险因素尤为重要。降压药物、他汀类和抗血小板聚集药物阿斯匹林已被广泛使用，美国率先注册了6种药物组合的多效药丸“Polypill”，也在全球掀起了巨大反响和争议。追溯历史，多种药物复合制剂最先是出于中国。“北京降压0号”在中国降压史上有着不可磨灭的功劳，它是4种等于或小于半量的降压药物的复方制剂。随着半个世纪来各种降压药物的诞生、更好药物的出现，近10年有众多公司研发的包括2种常规剂量/或小剂量、甚至超低剂量的复方制剂问世，如各种钙通道阻滞剂、ACEI、ARB或β受体阻滞剂与氢氯噻嗪的联合；以及一种降压药和一种他汀类的复方制剂也均在临床试验中凸显功效。 不容置疑，复方制剂大大提高了患者服药的顺应性，不仅简化了服药的片数和次数，节约了医疗费用，而且使患者有更好的感觉和心情，其生活质量得到提高——“我一天只用一片药就解决所有的问题，真是太棒了！”这也是提高服药率和控制率的强有力手段。 但在“polypill”的研发、使用中应注意下述2个问题：一是目前不可过度广泛推广使用，我们还要意识到医学是一个复杂的综合性科学