最近的研究对无症状非重度主动脉瓣狭窄(AS)患者的低风险状态提出了质疑。每年的N-末端脑钠肽(NT-proBNP)测量是否可用于风险评估尚不清楚。《JAMA Cardiology》发表了一篇SEAS试验的事后亚组分析,以探讨无症状非重度AS患者年度NT-proBNP测定与临床事件的关联。
编者按:最近的研究对无症状非重度主动脉瓣狭窄(AS)患者的低风险状态提出了质疑。每年的N-末端脑钠肽(NT-proBNP)测量是否可用于风险评估尚不清楚。《JAMA Cardiology》发表了一篇SEAS试验的事后亚组分析,以探讨无症状非重度AS患者年度NT-proBNP测定与临床事件的关联。
NT-proBNP浓度是否在参考范围内,或在随访期间保持不变,与无症状非重度AS患者的低风险相关吗?带着这些问题,丹麦哥本哈根大学医院心脏内科的专家对SEAS研究中的年度NT-proBNP浓度进行了分析,以评估年度 NT-proBNP测量与非重度AS患者临床结果的关系。
SEAS研究于2003~2008 年进行,是一项研究多中心、双盲的辛伐他汀和依折麦布联合治疗AS的随机试验。结果显示依折麦布联合辛伐他汀强化降脂,不能延缓AS进程,且在治疗组中观察到癌症发生率升高。
本研究是对SEAS研究中的年度NT-proBNP浓度进行分析。SEAS纳入了1873名不需要他汀类药物治疗的无症状AS患者,经主动脉最大流速为2.5~4.0 m/秒,射血分数保留。亚组研究包括1644名患者(87.8%),在基线和第1年都有血液样本。
经年龄和性别调整,第1年NT-proBNP浓度增加,以及从基线到第1年相对的NT-proBNP浓度变化了1.5倍或更大。主要终点是主动脉瓣事件(AVEs),即主动脉瓣置换、心血管死亡或因AS进展而导致的心力衰竭的复合终点。中度AS定义为基线最大流速≥3.0 m/秒。第1年的标志物分析评估NT-proBNP浓度与结果的关联。
1644名患者中,996人为男性(60.6%);平均(SD)年龄为67.5(9.7)岁。基线有NT-proBNP值的1594名患者中,1228名(77.0%)调整后的NT-proBNP浓度在参考范围内(正常),在第1年的1644名患者中,有1164名(70.8%)在参考范围内。第1年,轻度AS患者中20.5% 的NT-proBNP水平升高,中度AS患者中37.1%升高。从基线到第1年,轻度AS患者的NT-proBNP水平中位数上升10%,中度AS患者上升21%(表1)。
表1.基线特征
在接下来的2年随访中,第1年轻度AS患者中,正常与调整后的NT-proBNP水平上升的每100个患者年AVE率为1.39(95%CI,0.86-2.23) vs. 7.05(95%CI,4.60-10.81),中度AS患者则分别为10.38(95%CI,8.56-12.59) vs 26.20(95%CI,22.03-31.15)(P <0 .01)。
与正常患者相比,轻度AS患者相应的全因死亡率为1.05(95% CI,0.61-1.81)vs. 4.17(95% CI,2.42-7.19)(P <0 .01),中度AS患者为1.60(95% CI,0.99-2.57)vs 4.78(95% CI,3.32-6.87)(P <0.01)(表2)。
表2.无症状非重度AS患者AVE事件和全因死亡率的累积发生率
在多变量Cox比例危害回归模型中,在轻度AS患者(HR=8.12;95% CI,3.53-18.66;P < .001)和中度AS患者(HR=4.05;95% CI,2.84-5.77;P < .001)中,NT-proBNP水平升高,同时1年后NT-proBNP水平较基线变化1.5倍或以上,与最高AVE率有关(表3)。
表3.一年时NT-proBNP水平与一年内NT-proBNP水平变化与临床结局的关系
研究结果表明,在无症状的非重度AS患者中,随访1年时NT-proBNP浓度正常与低AVE和全因死亡率有关。相反,1年NT-proBNP水平增加,加上比基线增加50%或更多,可能与高AVE率有关。血液生物标志物可以识别无症状非重度AS患者,他们可以从更频繁的检查中获益,也可以安全地推迟治疗。
研究者说
研究作者Olav Nielsen博士说:“第1年NT-proBNP水平升高与轻度和中度AS患者心血管死亡风险增加相关。因此,使用利钠肽(NPs)作为替代或附加测试的潜在效用,可以对大量接受多年监测的患者进行风险分层。”
目前的指南建议对这些患者每1至3年进行一次临床和超声心动图随访。
“第1年NT-proBNP水平正常与低AVE相关,表明超声心动图可以安全地推迟。同样NT-proBNP水平上升,尤其是在1年内增加超过1.5倍,可以确定哪些患者可能需要更频繁或更严格的检查。”
Nielsen建议每年或每半年进行一次NT-proBNP测定,以在减少低风险无症状AS患者进行不必要且耗时的超声心动图检查,和促进高风险患者早期检测之间取得平衡。这种策略还可以应用到影响NPs水平和预后的其他疾病,包括心房颤动、缺血性心脏病、肾功能不全和高血压。不过目前尚不清楚推行这一策略是否具有成本效益。
在日常临床实践中,NT-proBNP水平异常的患者比例可能比本研究中更为常见,但数值不同并不能否定非重度AS患者NT-proBNP水平正常且稳定时的良好预后。
由于缺乏资金支持,血液样本分析被推迟到试验结束后8年。因此在研究过程中,NT-proBNP不会对任何临床决策产生偏见,然而,有一个限制是无法调整可能影响NT-proBNP水平、症状和结果的潜在的缺血性心脏病和心脏淀粉样变性。
参考
[1]Hadziselimovic E, et al "Association of annual n-terminal pro-brain natriuretic peptide measurements with clinical events in patients with asymptomatic nonsevere aortic stenosis: a post hoc substudy of the SEAS trial" JAMA Cardiol 2022; DOI: 10.1001/jamacardio.2021.5916.
[2]A Simple Way to Tell When Asymptomatic Aortic Stenosis Isn't So Benign.https://www.medpagetoday.com/cardiology/prevention/97235.