心力衰竭（HF）的住院非常普遍，耗费昂贵且普遍预后不良。尽管如此，目前仍缺乏医院内治疗HF的I级证据级别指南建议。根据薄弱到中等的证据，当前指南建议采用相对狭窄的治疗方法，包括对容量超负荷的患者使用静脉利尿剂（IV级推荐），并在选定的患者中辅助使用血管扩张剂，正性肌力药和机械支持装置。然而，因HF住院的患者代表了具有不同临床轨迹的异质人群，有关住院治疗的使用、排序和持续时间的决策仍主要取决于临床医师的判断力。
考虑到心衰住院的巨大公共卫生和经济负担，一个更加标准化、循证的住院治疗方法可能会导致医疗资源的使用和患者结局的重大改善，进一步了解住院治疗的使用和可变性将是未来研究工作的基础。有鉴于此，美国Duke Clinical Research Institute的Stephen J. Greene等开展了专项针对性研究。
研究目的
这在这项研究中，研究者利用美国真实世界数据描述射血分数降低的HF（HFrEF）患者的临床治疗现状，旨在提供最佳实践，优化资源使用，并改善HF患者的治疗结果。
研究方法
使用2007年至2018年Optum EHR数据库的电子健康记录数据，因HF（左室射血分数≤40%）而住院的患者，入院时血液动力学稳定，没有并发急性冠脉综合征或终末期肾病，并在入院后48 h内静脉注射利尿剂。根据住院期间治疗的复杂程度，将患者分为4个相互排斥的分级治疗组（图1）：
1）强化：在住院第2天或之后开始机械支持、肌力或静脉血管扩张剂；
2）静脉利尿剂再注射：间隔≥1天后再次静脉注射利尿剂，但未强化；
3）静脉利尿剂剂量增加和/或联合利尿剂治疗：每天增加静脉利尿剂剂量或在同一天给药≥2种不同利尿剂（即噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂），其中至少1种是静脉注射；
4）简单：静脉注射利尿剂，但不属于上述三种情况之一。
图1. 研究设计图
研究结果
在22 677例HFrEF住院患者中，66%的患者在初次静脉注射利尿剂治疗后，无需增加其它治疗。在其余7809例患者中，接受的最高治疗水平为静脉利尿剂剂量增加/联合利尿剂治疗者约25%，静脉利尿剂再注射者36%，强化治疗39%。总体而言，19%的患者再次使用静脉利尿剂，12%的患者同时接受多种利尿剂治疗，61%的患者在出院前改用口服利尿剂。
与简单治疗相比，静脉利尿剂再注射和强化治疗显著延长中位住院时间（简单：4天；静脉利尿剂再注射：8天；强化：10天）和较高的住院率（简单：1.6%；静脉利尿剂再注射：4.2%；强化：13.2%）以及出院后30天死亡率（简单：5.2%；静脉利尿剂再注射：9.7%；强化：12.7%）（图2）。
图2. 美国因射血分数降低的心力衰竭住院患者的院内治疗和预后
结论
目前，美国约三分之一HFrEF患者的院内治疗已经超越了最初的静脉注射利尿剂治疗方案。在目前的美国临床实践中，因HFrEF而住院的患者经常在初次停用后再次进行静脉利尿剂治疗，静脉注射利尿剂剂量增加，以及与多种利尿剂联合治疗。随着时间的推移，这些治疗模式一直保持稳定，与住院时间延长和死亡率升高有关。
研究的局限性
作者指出，尽管这些观察数据对于阐明美国目前的HF住院治疗格局很重要，但这些观察数据不能确定因果关系。
首先，研究是基于特定治疗策略的使用，而不是基于其适当性或必要性。
其次，Optum EHR数据库不是一个封闭的系统，这些数据不能捕捉到在外部卫生网络内发生的、出院后再住院情况。因此，报告的30天高频再入院率可能被低估。
第三，由于数据来源的局限性和对患者保密性的充分保障，治疗医院的特点不具备。医院级数据的缺乏妨碍了对医院层面护理模式和患者结果变化的分析。
第四，这项研究是从病历中提取出来的，在文件质量或完整性方面存在潜在的局限性。
讨论
研究者指出，目前美国大约20%因HFrEF住院的患者停用了静脉利尿剂，但随后在住院期间有重新使用，其中四分之一的患者多次出现这种情况。当静脉利尿剂重新开始使用时，通常会持续数天，这可能意味着在严重的残余充血情况下或在转向不适当的替代治疗的情况下，最初停止使用。对于在美国因HFrEF而住院的患者，所提供的治疗有很大的差异，特别是对于那些病程复杂且对最初的静脉利尿剂治疗没有反应的患者。复杂的治疗模式与较长的住院时间和较高的死亡率有关。这些数据表明在医院治疗HFrEF的效率低下和不确定性。需要标准化和循证的方法来提高院内HFrEF治疗的效率和有效性。
参考文献
Stephen J. Greene， Taylor S. Triana， Raluca Ionescu-Ittu， et al. In-Hospital Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction in the United States. J Am Coll Cardiol Heart Fail. 2020 ， 8 (11): 943–953.
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