比较ARNI用于HFrEF患者的PARADIGM-HF试验

　　血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）LCZ696可阻断血管紧张素Ⅱ的作用，抑制降解钠尿肽及其他血管活性肽的脑啡肽酶。格拉斯哥大学John JV McMurray牵头的 PARADIGM-HF（前瞻性比较ARNI与ACEI以确定其对心衰死亡率及发病率影响）研究假设LCZ696 200 mg bid改善射血分数降低的心衰（HFrEF）患者临床结局作用优于依那普利10 mg bid。该研究是一项随机、双盲、平行、活性药物对照、事件驱动的优效性试验。在历经单盲活性药物导入期确保受试患者能耐受两种研究药物后，进入双盲研究阶段，1:1随机分为LCZ696组与依那普利组。主要终点是心血管死亡或因心衰住院的复合终点。

　　研究共从47个国家985个中心随机入选8442例患者，平均年龄64±11岁，男性占78%，NYHA分级Ⅱ级及Ⅲ级者分别占70%和24%，平均LVEF 29%±6%，应用β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂者分别占93%和56%。与依那普利组相比，LCZ696组的主要终点、心血管死亡、心衰住院及全因死亡风险可分别降低20%（P=0.0000004）、20%（P=0.00008）、21%（P=0.00008）和16%（P=0.0009）。此外，LCZ696可使猝死相对风险降低20%（P=0.008），因心衰恶化死亡风险降低21%（P=0.04）；首次及反复因心衰住院风险降低23%（P=0.0004）。另外，与依那普利相比，LCZ696还能显著降低心血管住院率及全因住院率，并显著改善患者预后及NYHA分级。结论认为，与单纯阻断RAS相比，对血管紧张素受体及脑啡肽酶双重抑制能更有效改善HFrEF患者预后。

　　STEMI后左室功能障碍患者冠脉内输注自体CD34+细胞的PreSERVE-AMI试验

　　美国每年有16万例患者发生ST段抬高心肌梗死（STEMI），指南推荐对这些患者行即刻血运重建和辅助药物治疗。尽管如此，STEMI患者仍存在较高的梗死范围扩大、心衰、再梗死、再次血运重建及死亡风险。临床前研究显示，人CD34+干细胞可促进缺血心肌内血管生成，改善心肌再灌注及功能。曾有Ⅰ期临床研究探讨了MI后左室功能障碍患者冠脉内输注自体CD34+细胞的可行性、安全性及生物活性，并发现输注10 M剂量上述细胞可改善梗死区灌注情况。

　　埃默里大学Arshed A Quyyumi及同事的PreSERVE-AMI试验是一项Ⅱ期、随机、双盲、安慰剂对照试验，入选美国60家中心MI后4天发生左室功能障碍（CMR所示LVEF为48%）行小剂量骨髓移植的患者，将其以1:1比例分为自体CD34+细胞组及自体血清组。采用停流法对自体CD34+细胞及自体血清进行冠脉内输注。研究主要疗效终点是移植6个月后门控SPECT所示静息心肌灌注变化，次要疗效终点为CMR所测心室功能变化。主要安全性终点为不良事件、严重不良事件、主要不良心脏事件（MACE，心血管死亡、心衰、再心梗及再次血运重建）发生率。

　　2012年1月~2013年12月共入选161例患者，随机行冠脉内输注。平均年龄57.3±10.6岁，男性占81%，有心衰、MI或糖尿病病史者分别仅占12%、17%和27%，CMR所测LVEF 36.5±91%。中位随访12个月时，治疗组与安慰剂组的不良事件及严重不良事件发生率无显著差异（P分别为0.89和0.97）。主要终点方面，使用CD34+治疗后，严重不良事件及MACE呈剂量依赖性降低。6个月时，治疗组的死亡率低于安慰剂组（0% vs.3.6%，P=0.04），MACE无差异。治疗组的LVEF明显改善。

　　研究者指出，PreSERVE-AMI试验是在美国完成的STEMI基于细胞治疗的最大规模研究，将有助于确定未来在死亡及主要心血管事件风险较高的STEMI后左室功能障碍患者中开展有关自体CD34+细胞治疗Ⅲ期研究终点、样本量及适用性。

　　脊髓电刺激治疗晚期心衰时心室功能反应的Defeat-HF 试验

　　过去10年，心衰的主要治疗方法是通过应用β受体阻滞剂及ACEI类药物阻断神经激素异常激活。另外，仅不足25%的心衰患者有心脏再同步治疗（CRT）适应证，很多患者需寻求能降低发病率及死亡率的新治疗方法。印第安纳大学医学院Douglas P Zipes及同事的 Defeat-HF试验旨在评估脊髓电刺激（SCS）能否改善心衰患者的心脏结构（如心脏大小、心肌壁厚度）、功能（如最大耗氧量）及症状等指标。SCS有可能成为通过调节神经激素异常激活延缓或逆转心衰进展的新方法。

　　Defeat-HF 试验是在加拿大、欧洲、南非及美国25家中心开展的一项前瞻性、多中心、随机（3:2）、平行分组、单盲对照试验，旨在确定SCS 能否成为收缩性心衰的一种可行治疗。研究入选标准是：①NYHA分级 Ⅲ级心衰，②LVEF<35%，③QRS波时限<120 ms，左室舒张期末内径（LVEDD）>55 mm。评估与对照组相比，SCS治疗组干预6个月后左室舒张期末容积指数（LVESVi）的降幅。

　　研究共入选82例患者，选取其中66例随机化分组并接受SCS治疗。76%基线时植入了ICD，平均年龄61岁，男性79%，平均LVEF 27%，平均QRS时限105 ms。2014年7月完成长达12个月的随访。研究发现研究中有90%的患者能耐受最大阈值电压的SCS，但未能显示作为心衰治疗的任何临床获益或临床结局的改善，但这并不一定说明假说中关于SCS获益是无效的，可能与多种因素有关，包括试验效力、可能的SCS剂量不正确、随访时间较短、单中心影响、排除QRS>120 ms的影响及LVEDD不够大等，需进一步研究探讨。

　　Algisyl-LVR治疗伴缺血及非缺血性心肌病的晚期心衰患者的左室增强效果的AUGMENT-HF试验

　　药物治疗难控的严重心衰患者治疗选择有限，且发病率及死亡率较高，亟需探寻新的有效治疗方法。相关大型动物模型研究及计算机模拟研究表明，向衰竭心肌中加入不具有收缩功能的材料可减轻肌纤维张力的增加。Algisyl-LVR是一种能注入左室游离壁关键部位，可永久植入的专用生物聚合凝胶。既往有临床研究显示，其对晚期心衰患者是安全的，且可能有效。

　　华盛顿大学医学院Douglas L Mann报告的一项多中心、前瞻性、随机、对照研究假设与标准药物治疗相比，Algisyl-LVR对继发于缺血性或非缺血性的射血分数减低的慢性心衰（HFrEF）疗效更佳。研究共入选78例心衰患者，1:1比例随机分为Algisyl-LVR组（n=40）和标准药物治疗组（n=38）。受试患者中，继发于缺血性及非缺血性病因的患者分别占57.7%和 42.3%；平均年龄、射血分数、HYHA分级、最大摄氧量和6分钟步行距离（6MWD）分别为62.3±9.6岁、25.8%±5.5%、2.9±0.5级、12.2±1.8 ml/min/kg和293.6±81.3米。所有患者均接受了有循证依据的心衰治疗。

　　对干预6个月后最大摄氧量、6分钟步行试验距离、NYHA分级、KCCQ评分、生化分析、心电图结果变化等主要终点的分析结果即将发布。

　　研究显示，与常规治疗相比，Algisyl-LVR治疗6个月显著增加最大摄氧量（13.2 vs. 12.4 ml/min/kg，P<0.014），且治疗3个月和6个月均比基线增加明显（分别增加0.5和0.8 ml/min/kg），而常规治疗组较基线下降（均降低0.2 ml/min/kg）。6个月时，6MWD也比基线时增加了84.7米，NYHA心功能显著改善比例更高。安全性方面，30天的死亡率为8.57%（3例），6个月时的全部不良事件均较低。

　　AUGMENT-HF试验结果首次表明，采用Algisyl-LVR对衰竭心脏左室进行左室增强有望成为改善晚期心衰患者心功能及临床结局的有效策略。