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[OCC2010]临界病变PCI:症状重要还是FFR重要?

作者:国际循环网   日期:2010/6/10 13:39:00

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所谓临界病变是指冠状动脉造影显示病变血管直径狭窄达50%~70%,IVUS显示面积狭窄率在40%~60%的病变,急性心肌梗死死亡患者尸检结果提示,约70%的病变血管为临界病变,因此如何选择对这类病变的干预措施显得非常重要,它已成为广大心内科介入医生日渐关心的话题。

争鸣焦点
所谓临界病变是指冠状动脉造影显示病变血管直径狭窄达50%~70%,IVUS显示面积狭窄率在40%~60%的病变,急性心肌梗死死亡患者尸检结果提示,约70%的病变血管为临界病变,因此如何选择对这类病变的干预措施显得非常重要,它已成为广大心内科介入医生日渐关心的话题。

李为民教授
哈尔滨医科大学附属第一医院
    以往治疗措施的选择更侧重于患者症状或术者经验,缺少客观证据。目前,通过冠状动脉压力监测导丝和相应设备测定的心肌血流储备分数(FFR)可以更好地了解心肌微血管舒张状态,FFR<0.75作为判断临界病变有无功能意义的界限。根据患者症状选择治疗措施固然重要,对于症状典型,但检查结果显示为临界病变的患者,在除外其他因素引起的症状外,建议接受PCI治疗;但是对于症状不典型者,客观证据又显示有心肌有缺血表现者,如平板运动阳性、心电图有动态演变者,结合FFR选择治疗措施非常必要,如存在FFR<0.75情况,还应建议积极选择PCI治疗。因此症状加上FFR的综合判断,才能对临界病变选择最佳治疗措施。


陈韵岱教授
解放军总医院
    我个人认为,不能说症状和FFR谁比谁重要。但是我觉得在大多数情况下对临界病变来说,应该更重视FFR。因为临界病变既然称为临界,我们就应该关心其功能性的变化。而FFR正是这样一种功能性测定,如果FFR测定未提示缺血,的确在干预措施上就要慎重。血管内超声(IVUS)尤其是虚拟组织学(VH)超声可能可以进行补充性的评价,如果临界病变的斑块很不稳定,虽然可能其狭窄程度不够且功能性也没有太大变化,但有可能也需要干预。总之,我认为FFR功能性的评价应该是比较重要的。

周玉杰教授
首都医科大学附属北京安贞医院

    临界病变目前是一个难点,因为就像稳定火山会火山爆发一样,临界病变的爆发就是发生心肌梗死,现在还很难预测。临床研究资料尚不是很多,生物学和基因指标等虽有增高但是都不能确定。在影像学上,我们可以藉由造影来观察,或利用血管超声来观察斑块纤维化程度、厚度、脂核情况及其整体分布情况,另外还有光学相干断层成像(OCT)等。根据这些影像学检查,我们可以初步确定斑块的稳定性,但在国际上还没有一个金标准,还有待进一步研究。

沈卫峰教授
上海市交通大学医学院附属瑞金医院

    对这个问题我们已经开展了3年的研究,这是上海市的一项重大课题。对临界病变,国外开展的研究显示,FFR 0.85或0.9干预效果比较好,对低于0.70的患者亦可以干预,但是我认为对此不宜推广。目前我们尚不清楚,对冠状动脉造影显示狭窄70%以下的临界病变是否需要置入支架。国外有研究提示临界病变若将来发生心血管事件则易为严重病变,因此现在我们很多的医生对临界病变甚至狭窄50%以下的病变都置入支架,但是我认为这是错误的做法。是否进行干预的关键在于临界病变或斑块是否稳定,这一点很重要。我们可以用FFR检测,也可以用多普勒血流探测,多普勒仅显示冠状动脉狭窄的程度,不提示斑块的性质。对临界病变,我们目前还正在研究,我认为临界病变用强化的抗血小板治疗、抗栓治疗或者他汀治疗非常有效。但具体的研究结果预计还要一年后才能完成总结。国外的FAME研究纳入的是多支病变患者,对冠状动脉造影和FFR指导下进行治疗的效果进行比较显示,FFR指导可改善预后。我认为用FFR来判断临界病变的治疗可能有一定的局限性,现在可以作为一个参考,还要结合临床情况即病变的稳定性如何。但是将来如果能将FFR与超声或光学相干断层成像(OCT)结合起来,其临床意义可能会比较大。


陈纪林教授
阜外心血管病医院

    临界病变是指冠状动脉造影上狭窄程度为50%~70%的病变。如果患者没有症状,造影显示病变稳定的话,原则上此种临界病变不需要放置支架。不过,如果患者的FFR>0.8,支持放置支架,说明冠状动脉造影显示的狭窄程度不可靠,此时要按照FFR的结果决定如何治疗。

 

版面编辑:沈会会



冠状动脉造影临界病变李为民

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