美国心脏协会 (AHA) 2005年第78届年会于11月13~16日在达拉斯市召开，来自世界各地的近3万名代表参加了此次盛会。我们第一时间采撷最新临床试验结果进行报道，参见《国际循环》网站“AHA 2005专题报道”栏目。本期内容包括PREVENT IV试验、FIELD试验、REPAIR-AMI试验、ACTIVE-W试验、REVIVE 2试验、IDEAL试验等，与您分享。

    医生将不得不再多等一些时间，以便确定一种方便的干预方法是否能够改善冠脉搭桥手术后隐静脉移植血管的长期通畅率。如同PREVENT-IV试验结果所显示，edifoligide预处理血管未能预防血管移植的失败。 在美国达拉斯召开的美国心脏协会科学会议上公布了这项研究结果，该结果同时发表在《美国医学会杂志》（JAMA）早期在线版上。 Edifoligide是E2F转录因子的双链低聚核苷酸假性诱物，E2F转录因子据认为是上调了参与新生内膜增生的关键性基因。

    John Alexander（美国杜克大学）及其研究组进行了转染体外静脉移植工程方案（PREVENT）IV试验，调查了应用这种转录因子抑制剂预处理是否能够改善患者的临床结果，受试者是3014例计划应用至少两条隐静脉移植血管进行直接冠状动脉手术的患者。 这项三期试验的受试者被随机分配接受经edifoligide处理或经安慰剂处理的静脉移植血管，随访临床事件的发生情况，对前2400例患者也进行了血管造影评价。总的来说，80%患者的临床情况属于以下两种，即随访中进行了血管造影手术（n＝1829）和死亡（n＝91）。

    主要的疗效终点是血管造影显示静脉移植血管移植失败，其定义为，至少一只移植血管的狭窄程度最少达到了75%。Alexander报告说，接受药物或安慰剂处理的患者的主要终点结果相似。 与之相似的是，药物或安慰剂处理组1年时的所有血管造影次级终点结果或主要不良事件的发生率没有差异（6.7%与8.1%）。

    Alexander说：“这种抑制E2F的方法没有发挥作用，因为有相当数量的静脉移植血管的长期结果不佳，所以还需要新的治疗方法。治疗失败与临床事件有相关性，如心脏病发作。” “我们将继续随访PREVENT IV试验中所有3014例患者的临床事件，包括没有进行随访血管造影的那部分患者，但我们一直在追踪随访他们临床事件的发生情况。” 在该结果有关的述评中，Vincent Conti和Glenn Hunter（美国得克萨斯大学医学部）指出，97%的移植血管移植失败是由于阻塞。 他们说：“尽管关于该药的结果是阴性的，但这项大型的、有充分统计效能的、严格实施的临床试验使得其结论带有某种定论的性质。” “这一研究也观察了长期的临床事件，所以对其分析的临床结果一旦公布，也应该是有意义的，并是令人深感兴趣的。”

    FIELD试验结果提示，非诺贝特并没有明显降低2型糖尿病患者的主要复合终点（冠心病死亡或非致死性心肌梗死）。 总的来说，与安慰剂相比，非诺贝特200mg降低主要终点11%，但差异无显著性。总的心血管疾病事件降低了11%，差异有显著性，但这些益处被心脏死亡率非显著性升高19%所抵消。

    来自非诺贝特干预糖尿病减少事件（FIELD）试验的结果在美国达拉斯召开的美国心脏协会2005年科学会议上公布。该结果同时发表在《柳叶刀》杂志早期在线版上。

    2型糖尿病患者具有发生心血管疾病的危险，部分原因归结于他们的血脂异常。其血脂异常包括了低密度脂蛋白（LDL）水平升高，通常还有高密度脂蛋白（HDL）水平降低和甘油三酯浓度升高。 FIELD试验研究了非诺贝特是否能够预防9795例2型糖尿病患者的心血管事件，受试者的年龄为50~75岁，入选该研究时没有服用他汀类药物。

    受试者被随机分配接受微化的非诺贝特200mg/天（n＝4895）或匹配的安慰剂治疗（n＝4900），随访5年。在随访期间有17%的安慰剂组和8%的非诺贝特治疗组患者开始接受其它的调脂治疗，主要应用的是他汀类药物。 非诺贝特治疗使主要终点冠脉事件的发生率有非显著性的降低，接受安慰剂的患者的事件发生率是5.9%，接受非诺贝特治疗患者的事件发生率是5.2%（危险比HR＝0.89）。研究人员指出，如果把他汀的应用考虑进去，则这一差异变得具有显著性（HR＝0.81，P＝0.01）。 非诺贝特组总的心血管疾病事件、心肌梗死、卒中、冠脉和颈动脉血运重建的发生率有明显下降，安慰剂组和非诺贝特组的事件发生率分别为13.9%和12.5%（HR＝0.89，P＝0.035）。这一结果主要是由于非致死性心肌梗死和冠脉血运重建的明显下降，两者的发生率分别从4.2%降低到3.2%（HR＝0.76，P＝0.01），从7.4%降低到5.9%（HR＝0.79，P＝0.003）。 然而，冠心病死亡有升高的趋势，两组的发生率分别为1 .9% 和2.2%（HR＝1.19）。
 
    一项预先设定的亚组分析提示，这些益处局限于基线时没有心血管疾病的那3/4患者。与安慰剂组相比，非诺贝特治疗使这些患者的主要终点降低了19%（P<0.001）。 其它的治疗作用方面，与安慰剂组相比，非诺贝特组的微量白蛋白尿进展较少，对视网膜激光治疗的需要较少，因心绞痛而入院治疗较少，也较少截肢，但是有较多的肺栓塞和胰腺炎。 研究者Anthony Keech（澳大利亚悉尼大学）总结说：“不同他汀的应用中度削弱了非诺贝特的这些效应。”

    “现在认为非诺贝特应在已公认的他汀类药物治疗后应用，其主要的应用方式是与他汀类联合，非诺贝特单用或与他汀类药物合用的耐受性良好。” 在《柳叶刀》杂志的一篇相关述评中，Helen Colhoun（爱尔兰都柏林大学）考察了这些研究结果的临床意义。 她说：“这项设计严格的试验研究结果并不建议扩大非诺贝特在糖尿病患者中的应用，对于血浆LDL胆固醇已经达到目标水平的患者，该试验结果也没有提供非诺贝特治疗有益的令人信服的证据。”

REPAIR-AMI试验： 祖细胞改善了急性心肌梗死的临床结果
REPAIR-AMI: Progenitor Cells Aid AMI Outcomes

    REPAIR-AMI试验结果提示，向冠状动脉内直接输注骨髓祖细胞可以提高急性心肌梗死患者的左心室射血分数。 Volker Schachinger（德国Goethe大学）在美国达拉斯召开的美国心脏协会科学会议上公布了这些研究结果，他指出该治疗对最严重的心肌梗死患者的益处最明显。
 
    他说：“REPAIR-AMI试验可能是一项里程碑式的研究，它将帮助确定祖细胞治疗的设想是否能够恢复急性心肌梗死后的心脏功能。” 这项双盲试验纳入了17个欧洲中心的204例急性心肌梗死患者，他们接受了冠状动脉内输注单核祖细胞或输注安慰剂的治疗，其单核祖细胞的平均输注量是2.36亿个，细胞来自于患者的髋部骨髓，于输注3~5日前取得分离。 尽管两组的左心室射血分数相似，即祖细胞组为48%，安慰剂组为47%，但活性治疗组左心室射血分数（主要终点）总体的改善几乎是安慰剂组的2倍，其结果是由于预防了左心室容积的扩大。

    骨髓细胞输注组的左心室射血分数提高了5.5%，而安慰剂输注组则提高了3%（P＝0.014），对基线射血分数低于49%的患者益处特别明显，其左心室射血分数分别提高了7.5%与2.5%（P＝0.002）。 对于在急性心肌梗死发生后超过5天才接受治疗的患者，其结果的改善程度也大于早于这一时间治疗的患者。 尽管该试验的规模太小而无法测出临床差异，但结果有支持活性治疗有益的趋势。每组均有2例死亡病例，但干细胞治疗组没有再发性心肌梗死或因心力衰竭而住院的病例，而安慰剂组分别发生了5例和2例事件。 Volker说，这是第一次有试验显示，应用干细胞输注可能使受损的心脏组织再生。 他总结说：“冠脉内输注祖细胞在局限心肌梗死后心力衰竭方面显示出巨大的应用前景。”

    左西孟旦随机评价（REVIVE）2试验的结果提示，对于因急性失代偿性心力衰竭而住院的患者，在标准治疗中加用钙增敏剂左西孟旦可以增加患者临床改善的机会。 该试验结果在美国达拉斯召开的美国心脏协会2005年科学会议上公布。 REVIVE 2试验的受试者是600例急性失代偿性心力衰竭患者，静息时伴有呼吸困难，已经静脉应用利尿剂治疗，他们被随机分配接受标准治疗加用左西孟旦（逐步增加剂量，静脉注射6~12 mg/kg，随后以0.1~0.2g/kg/min的剂量连续输注24小时）或标准方案加匹配的安慰剂治疗。 主要终点是临床联合终点，目的是反映患者在整个住院期间的临床过程。 患者按“改善”（在24小时和5天时患者的总体评价有中度或明显的改善）、“稳定”或“恶化”（所有原因死亡；72小时后患者的心力衰竭持续存在或恶化，需要静脉药物治疗；6小时、24小时和5天时患者的总体评分有中度或明显的恶化）来分类。 第5天时，与接受安慰剂的患者相比，接受左西孟<