达勒姆郡， 英格兰在2009年8月10/24期Archives of Internal Medicine上发表调查报告指出，虽然为急性心肌梗死（AMI）提供经皮冠状动脉介入手术（PCI）的医院已经改进了其急诊室至首次球囊扩张时间（door-to-balloon time，D-B），但是在其他医疗措施的评价（如将患者转诊至心脏康复机构或者建议患者戒烟）的改善上却并未如此成功。

    报告的主笔人Tracy Y Wang医生（Duke临床研究所，达勒姆郡， 英格兰）告诉记者，医院需要注意到为AMI患者提供全面的医疗，而不能仅关注缩短急诊室至首次球囊扩张时间。“D-B时间是主要质量评估指标，但是它只是若干指标中的一项。该研究突出强调的事实是，我们虽然在一件事情上成绩斐然，但是这并不意味着我们可以忽略其它方面。我们需要关注医疗的整个过程，而不是仅仅关注质量改善的某一特殊方面。”

    Paul W Armstrong医生（Alberta大学，埃得蒙顿市) 在为记者评价这一研究时表示，“报告提出了一个关键性问题，即STEMI患者的转归受到诸多因素影响，它们在该研究中并未全部得到评价，而单纯评价或者专注于D-B时间可能容易误导医生。”

    D-B时间及综合因素对死亡率的影响

    Wang及其同事对参与美国心脏协会紧随指南（Get With the Guidelines）项目的101家医院进行了分析，将2005-2007年D-B改善程度与Centers for Medicare and Medicaid Services/Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (CMS/JCAHO) 核心评价成绩和院内死亡率复合结果联系起来。

    CMS/JCAHO核心评价指标包括入院和出院时的阿司匹林使用、入院和出院时的β阻断剂使用、射血分数低于40%的情况下出院时ACEI和ARB的使用、急诊室至纤溶时间少于30分钟、以及戒烟咨询。

     Wang和她的小组还评估了每家医院在美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南所建议的业绩评价指标上的成绩，包括院内低密度脂蛋白测定、出院时的降脂治疗、出院时氯吡格雷的使用、心脏康复转诊、以及对体重指数高于25 kg/m2的患者的饮食和体重管理咨询。

    2005-2007年间共有43 678名患者因AMI而接受了治疗。在此期间，平均D-B时间从101分钟降至87分钟（p<0.001）。在包括了教学医院和外科设施的医院中，那些规模较小、非教学、既往D-B时间较长的医院，有较大的改善空间。

    复合CMS/JCAHO评分在早期和晚期之间改善显著，平均值从93.4%增至96.4%（p<0.001），而复合ACC/AHA评分也有所改善，从82.0%增至84.2%（p<0.001）。

    但是，即使在多因素校正了患者特征差异之后，急诊室至首次球囊扩张时间改善与CMS/JCAHO或ACC/AHA评分之间也没有显著的相关性。

    早期院内死亡率为5.1%，晚期为4.7%（p=0.09），显示D-B时间改善和死亡率变化之间没有显著相关性。但是在一个次要分析中，D-B时间和CMS/JCAHO成绩均可降低住院死亡率。

   Wang评价说，“如果单纯改善了一项指标，则不会对死亡率造成很大影响，而如果D-B时间和其它医疗过程指标均有所改善，则会对死亡率具有显著影响。”

    将14分钟修剪至“适度”改善
Armstrong对记者指出，该研究缺少关键信息，包括从出现症状到实际获得有效心肌灌注的总时间。

    “起病最初2~3小时内就诊的患者与较晚、处于时效曲线‘平台期’的患者相比，迅速再灌注更可能对其转归产生影响。”Armstrong说，“D-B时间的总体改善适度，从101分钟到87分钟，减少了14分钟，这意味着仍然有将近一半的患者超出了指南所建议的90分钟。由于我们并不知道哪些地区的患者在时间上处于研究的12小时窗口期内，而且缺乏其它关键信息，唯一能肯定的是，我们需要在缩短患者出现症状到有效再灌注（无论采用哪种策略获得）的总时间上做得更好，并将它与对其它可以影响结果的诸多医疗组成部分的关注结合起来。”

Source：
Wang TY， Fonarow GC， Hernandez AF， et al. The dissociation between door-to-balloon time improvement and improvements in other acute myocardial infarction care processes and patient outcomes. Arch Intern Med 2009; 169:1411-1419.