国际循环：TCT 2008新公布的SYNTAX研究结果显示，根据左主干病变患者不同的SYNTAX评分来选择CABG或DES治疗。请您简要介绍一下SYNTAX评分系统，以及对不同SYNTAX评分患者不同的治疗策略。

王伟民教授：SYNTAX研究是在去年ESC会议上公布的一项研究，是对多支血管病变包括左主干病变患者进行CABG或PCI的试验。这是第一项头对头的比较药物洗脱支架与搭桥治疗的研究，其结果显示，除PCI组再次血运重建较多外，其他的结果基本一样。这些结果并不是试验的最终结果，它更大的意义在于SYNTAX评分，为什么强调这一点呢？因为大家都知道，在评价一位患者的危险时，必须要对患者的病变情况、整体情况进行评价。SYNTAX评分是对病变的解剖结构和病变的位置进行计算机处理而得到的评分。研究者根据SYNTAX评分将患者的危险为三类，即低危、中危和高危。评分在0到22分属于低危，22分到32分属于中危，这一评分是对病变危险程度的评价，对选择何种治疗方法起到很好的指导作用。从评分结果和试验结果来看，对于低危和中危的患者，即评分在33分以下的患者，PCI或搭桥组没有明显差异，也就是说，PCI是合适的治疗方法。而对于评分在33分以上的高危患者，则更适合搭桥手术。我认为该研究的意义在于此，它对我们的临床工作有很好的参考价值。

国际循环： 左主干病变根据不同的解剖位置可以分为左主干开口病变、左主干体部病变和左主干远端分叉病变。请问对不同的左主干病变，其介入治疗策略的区别是什么？

王伟民教授：实际上，左主干病变分为三种类型，一种是开口病变，一种是体部病变，还有远端病变。刚才讲到，SYNTAX研究中，左主干病变的部位不同，其预后是不一样的。大量的循证医学证据显示，对于左主干开口病变和体部病变，PCI是合适的治疗；而对于一些左主干远端病变，即所谓的左主干分叉病变累及回旋支的情况，这时候就需要慎重，也许手术是更适合的治疗。

国际循环：2008年韩国Park SJ 教授领导的团队在《新英格兰医学杂志》上发表了关于左主干病变CABG治疗与支架置入术的临床研究，结果显示，支架置入治疗左主干病变的远期疗效与CABG相当。之前的几项研究也得到相似的结果。但目前欧洲与美国的指南仍然将CABG作为左主干病变的标准治疗，PCI仅用于不适合行CABG的左主干病变患者的替代治疗。请问这是出于什么考虑？这一状况在近期的指南修订中有希望得到改变吗？

王伟民教授：我想，指南作为一种指导性的文件，是从循证医学证据方面总结出的一套规范，但指南不是一成不变的，需要根据越来越多的循证医学证据的结果，从而确定指南需不需要修改。记得早期做PCI的时候，将PCI定为禁忌，是不能做的。随着技术的发展，现在尝试着在做PCI，适应证也在逐渐修改，从绝对禁忌到相对禁忌，再到认为可以做的过程。Park教授做左主干病变比较多，这方面的临床试验也比较多，包括欧洲的一些临床中心也证实，支架治疗左主干病变是安全的，由于早期裸金属支架的远期效果不很理想，现在药物洗脱支架改变这方面的情况，拓宽了适应证。从2003年到2004年裸金属支架和药物洗脱支架的比较来看，药物洗脱支架在治疗左主干病变方面要优于裸金属支架。从真正的临床试验的结果来看，药物洗脱支架治疗左主干病变是可行的，结果也是可以的。但是，针对某一类病变，例如对一些左主干远端病变，对支架的效果是有争议的，认为效果不如搭桥。所以，我认为，Park教授在《新英格兰医学杂志》上发表的这篇文章的结果不能代表指南，随着大型临床试验结果的公布，指南是可能修改的。至于左主干病变到底是否适合做PCI，还需要大型临床试验的证据来证实。

国际循环：请问目前左主干病变临床研究的主要不足之处在哪里？

王伟民教授：大家都知道左主干病变有开口病变、体部病变和分叉病变，我觉得这方面的不足之处主要是判断左主干病变属于什么样的病变。现在的情况是，有的结果报告得不错，有的结果报告得很差。但是，应该对左主干病变尤其是分叉病变采取怎样的治疗方法？采用什么方法去统一观察，现在各方面的结果是完全不同的。第二，对左主干病变患者，不是担心手术的即刻效果，而是主要看它的远期效果，而远期效果中最重要的是远期的血栓发生情况，一旦出现问题就是不良事件，这会给临床带来很大的问题，设计临床试验时也确实遇到过很多的困难，因为我们不能拿患者的生命去开玩笑。

国际循环：现在已公布的左主干病变临床研究显示，PCI组的再次血运重建率高于CABG组。这些研究的随访时间在6个月到3年之间，请问延长随访时间是否能带来PCI组再次血运重建率的下降？

王伟民教授：这个问题一时很难回答。在裸金属支架年代有一个再狭窄的高峰期，如3个月到6个月，1年以上就基本稳定，因为内皮已经长上。但对内皮的覆盖有时很难确认。因为药物不一样，每种支架也不同，所以很难判断3个月到6个月后将会怎么样，也许再狭窄情况还会增多。这需要大型的临床试验来进一步证实，现在的确很难说有下降的可能，也有升高的可能。