专　家：Judith S. Hochman， M.D.， F.A.C.C.
采访者：Robert O. Bonow， M.D.， M.A.C.C.

>>> 摘要
    治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的一项最大挑战是让患者迅速得到再灌注治疗。冠状动脉血栓形成后迅速进行冠状动脉再灌注治疗可以防止最终导致心肌坏死的一系列级联反应的发生。因此，早期再灌注可以减少梗死面积，保存左室（LV）结构和功能，以及改善短期和长期生存率。然而，15%～30%具有适应证的患者没有得到早期再灌注治疗，大多数是因为症状出现较晚1，2。非复杂性急性心肌梗死（AMI）的再灌注治疗窗公认是发生持续症状后12小时，最佳的介入时间是梗死后1~2小时。然而，如何处理症状晚发的STEMI患者还存在争议。

    2004年指南支持阿司匹林和普通肝素（UFH）治疗不适合再灌注以及具有迟发表现（>12小时）的STEMI患者。至于介入治疗，PCI在未接受溶栓治疗的患者中效果如何？

>>> 晚期开通动脉假说
    对于这类患者进行侵入治疗有一个临床理论。临床研究证实AMI后开通梗死相关动脉（IRA）的患者在多年的随访中比那些IRA永久闭塞的患者有更高的存活率。并且，试验和临床数据提示晚期开放IRA可能有长期受益。在这个背景下，PCI特别受到偏爱。这是以晚期开放动脉假说为基础的，提示即使延迟PCI也可以使AMI患者减少左室重构，增加电稳定性。闭塞动脉试验（OAT）入选AMI后3～28天IRA完全闭塞的患者3。这个时期是以天数计算的；因此，从症状出现到血管造影术的最短时间也超过24小时。根据射血分数＜50%和（或）近端闭塞等因素，所有患者均为高危患者。患者分为常规PCI和支架加最佳药物治疗组（n = 1082）或单纯最佳药物治疗组（n = 1084）。主要终点是死亡、再次心肌梗死或纽约心脏协会IV级的心力衰竭。虽然PCI后1年血管开放状态良好，左室重构不严重，心肌保持一定的活力，但4年累积的主要终点事件发生率在两组之间没有明显差异：PCI组17.2%，药物治疗组15.6%（共变量校正分析得到相似的结果）。OAT研究者报导了PCI组有再梗死增加的趋势（图1），而这不能用围手术期AMI来解释。加拿大完全闭塞研究（TOSCA-2）是OAT的血管造影分支研究。它的目的是探讨以支架为基础的治疗方案对晚期再灌注的长期血管开通效应。在381例入选TOSCA-2的患者中，87%（n = 332）接受了1年时的血管造影随访4。1年时IRA保持开通的患者在PCI组为82.7%，单纯药物治疗组25.2%（P< 0.0001）。然而，PCI组IRA的高开通率并未改善患者的左室射血分数，与基线值相比，两组患者左室射血分数的提高程度相似（图2）在ACC 2008年会，研究者报告了两组患者的症状（短期和长期心绞痛发生状态），报告如下：

⑴闭塞的IRA行PCI对心绞痛状态有中度改善，但这种获益在3年时消失。
⑵血运重建在药物治疗组以及有心绞痛和多支血管病变的患者（两组均是）中更常见，但这些变量之间没有显著相关性。
⑶尽管有症状的患者更倾向于进行血运重建治疗，但差异并不显著，大多数有心绞痛的患者未进行血运重建。虽然药物治疗组血运重建率更高，但这并不是仅仅由症状或医生偏好所决定的。
⑷大多数单纯接受最佳药物治疗的患者没有发生心绞痛。
总之，从OAT 和 TOSCA-2得到的数据不支持晚期开放动脉假说用于稳定但血管永久完全闭塞的患者。然而，最近的数据却提出了新的疑问。OAT中未常规使用心肌活性显像，而研究者在2008年初报道磁共振成像可以预测慢性闭塞冠状动脉再通后左室功能的改善5。或许OAT告诉我们的不是闭塞的IRA进行晚期PCI没有意义，而是选择患者时必须进行心肌活性显像。

>>> OAT核心研究（OAT NUC）
    在ACC 2008年会上Judith S. Hochman教授讨论了OAT核心生存辅助研究的结果。OAT NUC入选124例在OAT随机分组前接受静息门控SPECT成像并且在1年后复查的患者。阅片者对OAT的随机分组和排序是不知情的。

    研究假设：梗死区域更具心肌活性的患者较少发生不良心室重构，这类患者接受晚期PCI治疗比只接受药物治疗的患者较少发生不良心室重构。此外，这两个变量有相互作用，PCI对于那些具有更多心肌活性的患者治疗获益最大。然而，OAT NUC通过检测1年时收缩末期和舒张末期心室容积发现，基线梗死区域心肌活性对左室重构的程度没有影响。基线心肌活性好的患者1年时射血分数有更多的改善，但1年时左室重构或射血分数的改善在PCI和药物治疗组间没有差别。

    因此，不能根据梗死区的残余心肌活力确定哪些OAT患者可以从血运重建治疗中受益。OAT NUC研究的结论中，作者指出“在目前MI后强化药物治疗的现状下，MI后残余心肌活力可能不具有显著的重要性”。

    总之，OAT的结果支持常规使用强化的二级预防而非血运重建作为OAT患者MI后超过24小时的优选初始治疗方案，包括那些梗死区仍具有心肌活力的患者。然而，研究者强调OAT的结果不适用于这次研究入选标准以外的患者，如静息的或严重的可诱发的心肌缺血患者、严重心力衰竭或休克、严重的三支血管病变或左主干病变，以及已开通有严重缺血的动脉的患者。
2007年更新的ACC/AHA STEMI指南中，指南委员会回顾了OAT数据和其他临床试验后总结如下：对于符合OAT入选标准的MI后1～28天的稳定患者，选择性地进行闭塞IRA的PCI治疗在保护左室功能和预防继发的心血管事件方面，并不会比完善的药物治疗（包括阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀）额外获益6。根据最新的指南，只有血液动力学上明显狭窄的病例适合在STEMI发生超过24小时后进行PCI治疗（表1）。

    在此次采访中，Judith S. Hochman教授讨论了OAT的数据、这项研究的意义，以及试验结果对临床实践的影响。

参考文献
1. Cohen M， Gensini GF， Maritz F， et al. Prospective evaluation of clinical outcomes after acute ST-elevationmyocardial infarction in patients who are ineligible for reperfusion therapy: preliminary results from the TETAMI registryand randomized trial. Circulation 2003;108:Suppl III:III-14-III-21.
2. Eagle KA， Goodman SG， Avezum A， Budaj A， Sullivan CM，López-Sendón J. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction:findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Lancet 2002;359:373-377.
3. Hochman JS， Lamas GA，Buller CE， et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2395-2407.
4. Dzavik V， Buller CE， Lamas GA， et al. Randomized trial of percutaneous coronary intervention for subacuteinfarct-related coronary artery occlusion to achieve long-term patency and improve ventricular function: the Total OcclusionStudy of Canada (TOSCA)-2 trial. Circulation 2006;114:2449-2457.
5. Kirschbaum SW， Baks T， van den Ent M， et al.Evaluation of left ventricular function three years after percutaneous recanalization of chronic total coronary occlusions，Am J Cardiol 2008;101:179-185.
6. King SB 3rd， Smith SC Jr， Hirshfeld JW Jr， et al. 2007 focused update of theACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51:172-209.